Médecine basée sur les preuves et néphrologie
Nous avons été « éduqués » avec la médecine basée sur les preuves. Cependant, la néphrologie ne semble pas être un bon élève quand on prend les résultats d’une étude réalisée par Strippoli et coll en 2004. Ceux-ci ont comparé les études publiées dans différentes spécialités de médecine interne entre 1996 et 2002. Ils trouvent que le nombre d’études randomisées contrôlées (randomized controlled trials [RCT]) en néphrologie est le plus faible des différentes spécialités(cf graphique). Les RCT représentent 1.15% de toutes les publications. Le sujet des glomérulonéphrites est le moins bien représenté. La qualité des RCT est bas (unclear allocation concealment, lack of reported blinding…)
Does a relatively small speciality with relatively rare diseases mean that trials are impratical?
On trouve des éléments de réponse dans l’éditorial qui accompagne cet article:
- Type of specific area: p.e, le HIV entraîne plus d’intérêt pour le dévelopment de nouveaux traitements que la GN membraneuse, car plus fréquent!
- Availability of new (or more) effective drugs, either from the same classe or a new one: pas de nouveau traitement à tester pour la GN à lésions glomérulaires minimes!
- Sufficient number of patients available for a trial: les patients étant mieux traités, il en faut plus pour démontrer l’effet d’un nouveau traitement. 1500 pour RENAAL et IDNT, probablement > 5′ooo pour les prochains essais sur ce sujet. Le recrutement peut être difficile pour des pathologies rares comme les GN.
- Funding…
- Regulatory requirement…
- Capable and interested clinical triallists: besoin de leader pour mener des études de grandes envergures (cf étude RENAL avec le groupe ANZICS)
- Local therapy reimbursement strategies: si le médicament n’est pas remboursé, pas de moyen de faire une étude!
Je ne sais pas ce qu’il en est entre 2002 et 2010, à savoir si nous sommes toujours bon dernier. Toujours est-il qu’il est important de pouvoir réaliser des RCT à grande échelle pour pouvoir améliorer la prise en charge de nos patients et pour ne pas faire de la médecine basée sur des opinions ou des expériences, mais sur des preuves!
Le fructose responsable de tous les maux?
Les maladies d’aujourd’hui n’ont pas toujours été autant présentes. Je parle de l’obésité, de l’hypertension et du diabète. Ces deux dernières étaient rare au début de vingtième siècle: 6% de patients avaient de hypertension et 1% avaient du diabète. Actuellement un tiers des patients hospitalisés sont hypertendus et 20% sont diabétiques.
Une explications à l’émergence des ces maladies en 100 ans est un changement fondamental dans notre manière de nous alimenter. En 1700, les européens mangeait en moyenne 0.5 kg de sucre par année, actuellement c’est 40 kg de sucre qui est consommé en une année.
Le sucre de table, le sucrose (ou saccharose), est un disaccharide qui est formée de glucose attaché à du fructose par une liaison osidique. Le glucose est un hexose qui est utilisé par le corps pour faire de l’énergie. Chaque tissu du corps est capable de l’utiliser et le cerveau n’utilise que du glucose.
L’autre partie du sucrose, le fructose est moins utile que le glucose. Il est seulement métabolisé par le foie. Il existe un contrôle méticuleux du métabolisme du glucose, ce qui n’est pas le cas du fructose qui est rapidement métabolisé lors de son passage dans le foie. De l’énergie est alors fabriqué qui n’a pas vraiment d’utilité et elle est stocké sous forme de tryglycérides et de lipide.
La consommation excessive de fructose entraîne une stéato-hépatite non-alcoolique (NASH) et surpasse l’alcool comme cause d’hépatite. Elle augmente également la production d’acide urique et augmente le taux d’acide urique plasmatique. Celui-ci est classiquement associé à la goutte, mais il est également reconnu comme cause d’insuffisance rénale chronique et d’hypertension.
Les thèmes alarmistes sur les méfaits du sucre se focalise particulièrement sur les agents sucrants à haut index glycémique comme le sirop de glucose-fructose (« HFCS » pour High fructose corn syrup). Comme toujours, une utilisation raisonnable de ces agents sucrant ne provoque pas de problèmes chez les gens en bonne santé. C’est l’excès qui est mauvais et entraîne la cascade décrite sur la figure ci-dessus (tiré de Tappy et Coll. Physiol Rev 2010; 90:23)
The role of fructose in the development of the current epidemic of metabolic syndrome disorders remains controversial.
Comment « déboucher » un cathéter de dialyse?
ou plutôt « quel produit utilisé pour la recanalisation d’un cathéter de dialyse occlus par un thrombus partiel ou complet ».
Pour éviter qu’ils ne se bouchent, on utilise un « lock » au NaCl (cf billet sur Tego™), au citrate, à la liquémine, à la liquémine associée à un antibiotique et éventuellement avec un activateur recombinant du plasminogène tissulaire (rtPA) comme l’alteplase (actilyse®) ou le tenecteplase (métalyse®).
Mais quel produit utiliser quand le cathéter ne fonctionne plus malgré un « lock » adéquat?
Urokinase: [5'000 U/ml] 50′000 et jusqu’à 250′000 unités dans chaque branche du cathéter sur 30-180 minutes. Il faut comprendre que dans cette situation on fait un traitement systémique car l’urokinase est perfusé au travers du cathéter. Il faut strictement respecter les contres-indications (saignement actif, intervention neurochirurgicale intra-crânienne ou intra-rachidienne récente, néoplasie intra-crânienne, anévrisme, AVC, traumatisme sévère récent…) Le taux rapporté de recanalisation avec cette technique est de >70%!
Cette approche est difficile à comparer aux autres qui emploient plutôt une méthode « push-pull » - c’est à dire que l’on met (push) le produit dans les branches du cathéter et après un certain temps (10 minutes à 72h) on retire (pull) le produit.
Alteplase (actilyse®): [1 mg/ml] voire [2 mg/ml]. Si l’on compare à l’urokinase [5'000 U/ml] en « push-pull », celle-ci est plus efficace dans cette étude.
Une autre étude avec l’alteplase en perfusion continue cette fois: 2 mg/h pour 4h en cas d’obstruction complète et 1 mg/h pour 4h en cas d’obstruction partielle (débit sanguin < 250 ml/min) avec un taux de succès de respectivement 85 et 88%!
Tenecteplase (métalyse®): [1 mg/ml]. L’étude TROPICS 3 a comparé le tenecteplase [1 mg/ml] vs du NaCl chez 149 patients en dialyse qui avaient des cathéters non fonctionnels (débit sanguin 151 ml/min vs 137 ml/min). Après avoir laissé la solution en place durant 1h, 22% des cathéters fonctionnaient dans le bras tenecteplase vs 5% dans le groupe NaCl. Cette étude est randomisé en double aveugle et utilise des critères sévères pour la réussite du traitement, à savoir un débit sanguin ≥ 300 ml/min et une augmentation du débit de ≥ 25 ml/min.
Earlier studies with other thrombolytic agents have evaluated a range of efficacy endpoints and reported varying outcomes. In many of these studies, a blood flow rate of 200 to 250 ml/min was used as threshold for treatment success; in others, efficacy was based on completion of HD sessions or on median catheter survival time.
Et avec cela, je vous met une épuration extrarénale continue en série ou en parallèle?
Nous avons été appelé plusieurs fois aux soins intensifs pour des patients sous ECMO qui n’urinait plus et la question était de savoir si l’on pouvait brancher la dialyse en série?
Tout d’abord quelques mots sur l’ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) qui est utilisée en cas d’arrêt cardiaque et/ou respiratoire après que les autres manoeuvres aient échouées. Cette technique a été utilisé pour la première fois en 1971, chez un jeune patient avec un syndrome de détresse respiratoire de l’adulte (ARDS) suite à un accident. Les années suivantes, d’autres cas sont rapportés et la technique se perfectionne. Une étude en 1975 montre un taux de survie de moins de 10% et la technique est abandonnée durant presque 15 ans. L’étude CESAR en 2009 remet cette technique au goût du jour pour les défaillance cardio-respiratoire sévère (mais réversible).
Les patients bénéficiant de cette technique présentent souvent une insuffisance rénale aiguë concomitante (jusqu’à 50%), une hypervolémie et des oedèmes. L’indication à une épuration extrarénale continue (ECMO) se pose alors. On peut utiliser une autre voie d’abord que celle utilisée pour l’ECMO (en parallèle) ou on peut essayer de brancher l’EERC sur l’ECMO (en série). Dans notre centre, c’est le « pompiste » qui gère l’ECMO et qui nous aide aux branchements.
Santiago et coll. propose ce branchement chez 6 enfants avec une ECMO veno-veineuse (l’EERC va dans le même sens):
Ronco et coll. ont utilisé ce branchement chez 15 patientes (branchement en contre-courant):
Ce qui est particulier, c’est que la pression artériel est positive et qu’il faut maintenir un débit sanguin assez important pour avoir un gradient de pression entre l’entrée (arterial line) et le retour (venous line). Nous l’avons fait chez un patient et c’est donc possible techniquement! Mais est-ce mieux que de mettre une EERC en parallèle? Je pense que cela se discute de cas en cas (risque infectieux, hémorragique, possibilité d’accès…)
Faut-il enlever un greffon qui ne fonctionne plus?
Aux Etats-Unis d’Amérique, 20% des patients sur liste d’attente pour une greffe rénale ont déjà été greffés. Cette population a une mortalité importante avec un taux de survie à 10 ans de moins de 40%. Certains ont suggéré que la présence du greffon pourrait participer à cette surmortalité. Etant donné qu’un certain nombre de nos patients greffés sont susceptibles de retourner en dialyse à plus ou moins long terme, il est légitime de se poser cette question.
Ayus et coll. ont regardé dans le registre américain de néphrologie (US Renal Data System) entre 1994 et 2004 pour trouver 10′951 patients qui sont retournés en dialyse après une transplantation. Parmi ceux-ci, 3451(31.5%) ont bénéficié d’une tranplantectomie avec une diminution du risque relatif de décès de 32% par rapport à ceux qui ont gardés le greffon et ceci après ajustement pour différents paramètres. De même, les patients ayant bénéficiés d’une transplantectomie sont significativement plus regreffés (10% vs 4.1%)
La présence d’un greffon non fonctionnel est plus souvent associé à une anémie et une hypoalbuminémie qui serait le reflet d’un inflammation chronique et peut-être une explication à cette surmortalité. D’un autre côté, les patients ayant bénéficié d’une transplantectomie sont plus jeunes, ont moins de comorbidités et ont reçu plus de traitements pour un rejet aigu (préparations d’anticorps et stéroïdes). Le fait de garder une immunosuppression « légère » augmente le risque cardiovasculaire et infectieux et influence peut-être sur la mortalité.
En lisant ce papier, on aurait envie de proposer une transplantectomie à tous nos patients, mais il faut être plus pondéré et cette solution n’est probablement pas appropriée pour tous. Le risque opératoire n’est pas négligeable (risque de transfusion, complications infectieuses…). Un autre argument avancé est que le retrait du greffon entraîne une réaction immunitaire et des anticorps sont fabriqués rendant une prochaine greffe plus difficile de part la présence de ces nouveaux anticorps.
With a growing number of patients returning to dialysis after a failed transplant, it is vital to optimize their treatment and to consider the potential role of nephrectomy in this subset with high morbidity and mortality.
Comment ralentir la progression de l’insuffisance rénale?
Le meilleur traitement pour prévenir l’évolution d’une insuffisance rénale vers l’insuffisance rénale terminale (IRT) est la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire et tout particulièrement de l’hypertension par des bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA).
D’autres traitements sont en cours d’évaluation. Ces traitements ont fait l’objet d’expérience animal et de quelques études chez l’homme. De plus, l’effet du traitement est souvent jugé sur la protéinurie et non sur l’évolution vers l’IRT ou le temps de doublement de la créatinine.
Le premier traitement est une prise en charge efficace des facteurs de risque cardio-vasculaire. Cependant, malgré cela la progression vers l’IRT n’est que peu ralentie. Par exemple, dans l’étude RENAAL, un traitement de losartan pris pendant 3.4 ans diminue la protéinurie de seulement 35%, l’incidence de doublement de la créatinine par 25% et l’IRT de 28%. C’est pourquoi il est urgent et important d’explorer d’autres pistes thérapeutiques.
Voici quelques pistes pour ralentir l’insuffisance rénale:
Dans la néphropathie diabétique
- Tranilast (rizaben®): (N-[3,4-dimethoxycinnamoyl]-anthranilic acid) est un agent anti-fibrotique qui inhibe le TGF-β. Quelques patients en ont bénéficié dans le cadre d’insuffisance rénale, mais une grande étude chez des patients coronariens (PRESTO study) a montré des effets secondaires conséquents (insuffisance hépatique, insuffisance rénale et anémie) avec des doses plus importantes et sur un temps plus long. Un analogue du tranilast (FT-11) est en train d’être testé chez l’homme.
- Sulodexide: est un cocktail de glycosaminoglycans (80% héparane sulfate et 20% dermatan sulfate) qui agissent en maintenant l’intégrité de la membrane basale glomérulaire. L’étude Di.N.A.S a montré une réduction de l’albuminurie après 4 mois de traitement par sulodexide 200 mg par jour. 2 études (SUN-Micro et SUN-Macro) ont été abandonnées en raison du manque d’efficacité de ce traitement.
- AGE-dependent pathways: l’accumulation des produits de glycation (!) est un facteur important du développement et de la progression de la néphropathie diabétique. En diminuant la formation des ces produits de glycation par le pimagedine (aminoguanidine HCl) on note une diminution de la protéinurie et de la rétinopathie. La metformine, les IECA et les sartans diminuent les produits de glycation. Un certain nombre d’autres molécules agissant sur cette voie sont en cours d’investigation (RAGE, anti-CTGF monoclonal antibody, alagebrium)…
- Protein kinase C inhibitors (PKC): l’hyper-expresson de cette protéine (PKC) est un autre facteur important de la pathogénèse de la néphropathie diabétique. Le ruboxistaurin est un inhibiteur de la PKC qui est cours d’investigation.
Dans la néphropathie diabétique et non diabétique
- Thiazolidenediones: sont connues aussi sous le nom de glitazones (pioglitazone (actos®) et rosiglitazone (avandia®)) et sont des agonistes des récepteurs PPAR gamma (Peroxisome Proliferator Activated Receptor gamma). Elles auraient un effet néphro-protecteur par un mécanisme hémodynamique, anti-inflammatoire et anti-prolifératif. Cependant, elles augmentent le risque d’infarctus du myocarde dans une revue systématique des différentes études les concernant et sont à utiliser avec prudence chez nos patients insuffisants rénaux.
- Pentoxifylline (trental®): est un inhibiteur non-sélectif de la phosphodiestérases et possède un effet anti-inflammatoire et immunomodulateur. Il diminue la protéinurie.
- Antagonistes de l’endothéline : et particulièrement l’antagoniste sélectif du récepteur de l’endothéline A, l’avosentan. Il diminue l’albuminurie, au prix de céphalées et d’oedèmes périphériques (étude ASCEND). Un autre antagoniste, le darusentan est en cours d’investigation.
- Statines: peut-être un effet sur la protéinurie, mais rien sur la progression de l’insuffisance rénale.
- Erythropoïétine: voir ce billet
- Vitamine D: peut-être un effet pour le calcitriol ou le paracalcitol sur la progression de l’insuffisance rénale et un effet démontré sur la protéinurie.
- Bicarbonate: voir ce billet
Dans la maladie polykystique
La mauvaise utilisation de certaines équations en néphrologie
J’ai enfin retrouvé cet article « Misapplications of Commonly Used Kidney Equations: Renal Physiology in Practice » et vous en fais un court résumé. L’idée étant que certaines formules ou équations sont à utiliser dans le contexte dans lequel elles ont été développées et qu’il est hasardeux de vouloir les extrapoler à d’autres populations de patients.
By ignoring these important limitations, we may arrive at erroneous conclusions, risking compromise of the medical care we deliver to our patients.
Utilisation et limitation de la formule MDRD: je commencerai par la limitation de cette formule qui est d’utiliser la créatinine comme marqueur avec tous les inconvénients qu’on lui connait (dépendant de la masse musculaire, de l’âge, sécrétée au niveau tubulaire…). Son utilisation devrait se limiter à la population dans laquelle elle a été validée, c’est à dire des sujets avec une insuffisance rénale chronique (IRC). Elle sous-estime le taux de filtration glomérulaire (GFR) chez les sujets sans IRC.
Estimation du GFR lors de la grossesse: pour bien comprendre, il faut se rappeler que durant la grossesse le GFR augmente de 40 à 65% en raison d’une augmentation encore plus importante de la perfusion rénale. Le volume plasmatique augmente de 30-50% résultant en une hémodilution et que la créatinine baisse, de ce fait, d’environ 35 µmol/l. La formule MDRD va dans ce contexte surestimée le GFR de plus de 40 ml/min. Il faut donc s’inquiéter d’une créatinine qui ne baisse bas lors de la grossesse.
Les équations lors d’une insuffisance rénale aiguë: Les formules qui utilisent la créatinine pour estimer le GFR (MDRD, Cockroft-Gault) sont dérivés de sujets avec une insuffisance rénale chronique et non aiguë! Le fait d’utiliser une valeur de créatinine pour évaluer le GFR vient de l’assomption que la production et l’excrétion de celle-ci est stable, ce qui n’est pas le cas lors d’une IRA. La créatinine représente l’équilibre entre sa production et son excrétion dans un volume donné. Par exemple, pour un homme de 70 kg, la production journalière de créatinine est estimée de l’ordre de 18-25 mg/kg (1500-2250 µmol/kg). En cas d’IRA avec anurie – soit un GFR à 0 ml/min – et en postulant que la créatinine va se distribuer dans un volume représentant l’eau total (50-60% du poids corporel, soit 35-42 L pour notre patient), la créatinine va augmenter de 290 à 350 µmol/l par jour. En pratique, on n’observe pas des augmentations aussi importantes car la diurèse est rarement de 0 et la production de créatinine est moindre en cas de maladie. Les variations de créatinine suivent (de loin) celles du GFR. En conclusion, les formules basées sur la créatinine ne doivent pas être utilisées pour évaluer le GFR en cas d’IRA. La même remarque s’applique à la protéinurie estimée sur un spot.
La FeNa et l’insuffisance rénale chronique: elle est typiquement utilisée pour faire la part entre une atteinte pré-rénale et rénale en cas d’IRA. Il y a cependant peu de données pour les patients avec IRC qui font une IRA d’origine pré-rénale et la FeNA. Il faut donc l’utiliser avec circonspection dans cette situation.
Quel remplissage pour une hypotension durant la dialyse?
L’hypotension artérielle reste une complication fréquente durant un traitement de dialyse. Ces épisodes d’hypotension per-dialytique peuvent provoquer des effets secondaires mineurs mais très pénibles pour nos patients (nausées, vomissements et malaises), ainsi que d’autres, beaucoup plus graves (ischémie cardiaque ou cérébrale).
La cause immédiate de la chute de la tension artérielle durant la dialyse est une hypovolémie intra-vasculaire liée directement au traitement de dialyse. En prévenant la réduction de l’osmolalité durant la dialyse, on peut améliorer la stabilité hémodynamique. Ceci peut être fait en injectant un cristalloïde (NaCl 0,9% ou 3%) mais au prix d’effets secondaires (soif, prise de poids inter-dialytique et hypertension) liés au fait que l’on « sale » nos patients et que l’on arrive pas à les mettre au poids sec. On préfère utiliser un colloïde comme l’albumine (très chère), des solutions d’amidons comme l’hydroxyéthylamidon HEA 130/0.4 (voluven®) ou des gélatines comme le physiogel®.
Le thème de l’expansion volémique est un sujet qui a donné lieu à de nombreux débats, parfois passionnés, surtout en milieu de soins intensifs. Il faut avant tout retenir qu’aucune étude n’a permis de mettre en évidence un avantage à l’utilisation d’un type de produit par rapport à un autre. La différence de coût est en revanche indiscutable: les cristalloïdes sont les moins onéreux, les gélatines, les amidons et l’albumine valant respectivement 9, 20 et 160 fois plus chers!
L’albumine doit donc être évitée en raison de son coût et de l’absence d’avantage clair. Les arguments avancés pour l’utilisation d’un colloïde sont: 1/ un pouvoir d’expansion volémique supérieur au cristalloïde 2/ une meilleure restauration des conditions circulatoires (modèle animal choc septique) et 3/ un meilleur contrôle de la pression oncotique.
Une étude s’est intéressé à cela chez 9 patients cardiaques en dialyse sujets à des épisodes fréquents d’hypotensions symptomatiques. Le remplissage était donné quand la tension artérielle systolique (TAS) baissait de 25% ou était inférieure à 100 mmHg. Ils recevaient 100 ml d’albumine 20% vs 100 ml d’amidon (HES 10%) vs 33 ml de NaCl 3% en gardant le même tirage.
La conclusion était que l’amidon est efficace pour maintenir la TAS chez les patients susceptibles aux hypotensions per-dialytiques, est comparable à l’albumine et plus efficace que le NaCl hypertonique.
Le syndrome des jambes sans repos
Le syndrome des jambes sans repos (restless legs syndrome (RLS)) survient chez 10-30% de nos patients en dialyse. Il repose sur 4 critères diagnostiques principaux:
- an urge to move the legs, usually accompanied or caused by uncomfortable and unpleasant sensations in the legs;
- the urge to move or unpleasant sensation begin or worsen during periods of rest or inactivity such as lying or sitting;
- the symptoms are partially or totally relieved by physical (and sometimes even mental) activity, at least as long as activity continues;
- the symptoms are worse in the evening or night than during day, or only occur in the evening or night.
Il n’y a pas grand chose à dire sur la physiopathologie qui n’est pas connue. Chez nos patients en dialyse l’urémie participe sans doute à ce syndrome, ainsi que la neuropathie, l’anémie, le déficit en fer, les comorbidités et l’immobilisation durant la séance.
La prise en charge consiste en:
- Traitement non pharmacologique
- éviter la cafféine, l’alcool et la nicotine
- éviter certains médicaments, comme les antidépresseurs tricycliques, les SSRI, le lithium, les antagonistes dopaminergiques, les anti-émétiques bloquant la dopamine comme le metoclopramide (primpéran®) et les anti-histaminiques sédatifs qui peuvent tous aggraver les symptômes.
- favoriser un activité mental (jeu vidéo, scrabble, puzzle…) qui semble diminuer les symptômes
- Corriger l’anémie et le déficit en fer
- Traitement dopaminergique (cf tableau)
- Lévodopa: reconnue pour la prise en charge du RLS idiopathie et en dialyse.
- Agonistes dopaminergiques:
- ceux dérivés de l’ergot de seigle (bromocriptine, pergolide et cabergoline) ne sont pas recommandés en dialyse.
- le ropinirole et le pramipexole ne sont pas dérivés de l’ergot de seigle. Le ropinirole est le premier choix pour les auteurs de ce papier.
- Médicaments non dopaminergiques (cf tableau)
- La gabapentine est mon premier choix
- Les benzodiazépines et surtout le clonazépam
- Les opiacés
| Médicament | Dose initiale (mg) | Dose maximale (mg) | Remarque(s) |
| Ropirinole (adartrel®, requip®) | 0.25 | 3-4 | Pas d’adaptation en cas d’IRC. Pas éliminé par la dialyse |
| Lévodopa (madopar®) | 50 | 200 | Pas éliminé par dialyse |
| Pramipexole (sifrol®) | 0.125 | 1.5 | Dose doit être adaptée chez patient avec IRC. Pas recommandé chez patient en dialyse par le fabriquant |
| Pergolide (permax®) | 0.05 | 0.5-1 | Dose doit être adaptée chez patient avec IRC. Pas de données en dialyse |
| Carbegoline (cabaser®) | 0.5 | 2 | Pas d’adaptation en cas d’IRC. Pas de données en dialyse |
| Gabapentine (neurontin®) | 100 | 300 | Adaptation de la dose en fonction de l’atteinte rénale. A prendre après la dialyse |
| Oxycodone (oxycontin® | 5 | 15-20 | Pas d’adaptation en cas d’IRC. Pas éliminé par la dialyse |
| Tramadol (tramal®) | 50 | 200 | Augmentation intervalle de prise en cas d’IRC. Eliminé par la dialyse |
| Méthadone (méthadone®, kétalgine®) | 2.5-5 | 10-20 | Augmentation intervalle de prise en cas d’IRC. Pas éliminé par la dialyse |
| Clonazépam (rivotril®) | 0.25 | 2 | Pas d’adaptation en cas d’IRC. Pas éliminé par la dialyse |
Nous nous étions intéressés à cette problématique en dialyse et n’avions pas pu mettre en évidence de différence sur le RLS en comparant hémodialyse conventionnelle vs hémodiafiltration à haute efficacité chez 101 patients.
Néphropathie hyperuricémique juvénile familiale (NHJF)
En 1960, Duncan et Dixon rapportent l’histoire d’un agriculteur anglais de 19 ans atteint d’une insuffisance rénale chronique et, depuis 5 ans, de goutte articulaire sévère ; constatant que 5 des 7 membres de sa fratrie ainsi que leur mère cumulent également une hyperuricémie et une atteinte rénale, ils sont les premiers à attirer l’attention sur une maladie manifestement familiale qu’ils proposent d’appeler finalement néphropathie hyperuricémique juvénile familiale.
C’est une maladie autosomale dominante caractérisée par une hyperuricémie, une goutte et une insuffisance rénale progressive. C’est récemment que l’on a mis en évidence une mutation sur le gène UMOD, qui code pour l’ uromoduline ou protéine de Tamm-Horsfall. Cette glycoprotéine, la plus abondante dans l’urine normale, est synthétisée par les cellules de la branche ascendante large de l’anse de Henlé dont elle tapisse la membrane apicale. Différentes fonctions lui ont été attribuées (formation calculs urinaires, modulation du système immunitaire et cytoprotection urothéliale) mais son rôle précis est encore mal connu. Cette mutation entraîne une réduction de l’excrétion rénale d’acide urique. Les patients se présentent souvent dans le jeune âge adulte jeune avec une hyperuricémie ou une goutte et une pression artérielle normale. La fraction excrétée de l’acide urique est généralement basse. La fonction rénale de ces patients commence à se déteriorer entre l’âge de 15 et 40 ans et entraîne une insuffisance rénale terminale en 10 à 20 ans. Sur la biopsie rénale, on trouve une néphrite interstitielle chronique ainsi qu’un épaississement, et très souvent un feuilletage, des membranes basales tubulaires essentiellement au niveau du tubule distal et collecteur, qui constituent l’anomalie la plus typique.
Le traitement optimal de cette affection n’est pas claire. Un traitement par allopurinol pour prévenir à la goutte est recommandé, cependant ce n’est pas sûr que ce traitement apporte un bénéfice significatif sur la progression de l’insuffisance rénale.
La NHJF est une maladie autosomique dominante annoncée par une hyperuricémie durant l’enfance et caractérisée par une néphrite interstitielle chronique — avec épaississement des vitrées tubulaires — conduisant à l’insuffisance rénale à l’âge adulte. Provisoirement, il serait logique de l’appeler néphropathie interstitielle chronique autosomique dominante avec hyperuricémie précoce.
Dr Vincent Bourquin
Service de Néphrologie
Hôpitaux Universitaires Genève
Renal Fellow Network
- The Nephrologist as Team Leader 19 mars 2010
Bio-éthique
- Douaniers des valeurs 16 mars 2010
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