nephrohug

Le dernier numéro de Intensive Care Medicine nous gâte en nous offrant 3 études sur les nouveaux biomarqueurs, dont 2 sur la NGAL ! Celle-ci est peut-être la plus prometteuse et plus de 20 études ont déjà été publiées à son sujet. Je ne vais pas m’étendre sur ces deux article, mais m’attarder sur l’éditorial « Biomarkers and acute kidney injury: dining with the Fisher King? » car celui-ci fait bien comprendre la problématique des biomarqueurs dans l’IRA aux soins intensifs.

Le biomarqueur idéal:

• Il doit pouvoir faire la différence entre une atteinte pré-rénal fonctionnelle et une nécrose tubulaire aiguë.
• Il doit être spécifique de l’atteinte rénale en présence d’atteinte d’autres organes.
• Il doit permettre de dater et de classifier l’atteinte.
• Il doit permettre de prédire l’évolution.
• [Il doit pouvoir servir d'end-point pour les études cliniques]

La NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) est une protéine ubiquitaire de 25 KDa liée de façon covalente à la gélatinase des neutrophiles. Elle est exprimée à faible concentration dans différents tissus (rein, trachée, poumon, estomac et colon). Son expression augemente en cas d’inflammation ou d’atteinte de l’épithélium. Dans une revue systématique et méta-analyse récente, les auteurs concluent que la NGAL semble être utile pour le diagnostic et le pronostic de l’IRA aux soins intensifs. Cependant la NGAL a surtout été étudiée chez des patients de soins intensifs sélectionnés (enfants, après chirurgie cardiaque et en cas de néphropathie au produit de contraste).

Les 2 études présentées ensuite ont été faites aux soins intensifs chez 301 patients pour celle de Cruz et coll. et chez 83 patients pour celle de Bagshaw et coll. La première de démontrer que la NGAL peut détecter précocement l’IRA et le besoin d’épuration extra-rénale, la deuxième de faire la différence entre IRA septique et non septique. Le thème commun étant que, la NGAL, même en pouvant prédire une IRA précocement (dans les 24h, voire les 48h) n’est pas vraiment spécifique. Les autres co-morbidités peuvent également la faire monter.

Est-ce que ces nouveaux biomarqueurs sont vraiment nécessaire à notre pratique clinique aux soins intensifs ?

• Oui, ils sont des marqueurs de l’IRA, mais pas seulement…
• Oui, ils peuvent prédire la nécessité d’une épuration extra-rénale, et alors…
• Oui, plus le taux est haut, moins bon est le pronostic…
• Sont-ils la troponine du rein?

At present, we have reached the level of LDH or even CK at best.

Ces biomarqueurs ont peut-être plutôt un rôle à jouer en amont des soins intensifs pour prédire une IRA ou une autre atteinte d’organe. Il faut savoir rester positif et continuer à chercher une place au NGAL ! Always look on the bright side of life (Monty Python and the Holy Grail)