Bonnes pratiques d’hémodialyse
Durée et fréquence
Minimum 3x par semaine et minimum 12h par semaine
Exception (sur ordre médical): diminution en cas de fonction rénale résiduelle – augmentation ou diminution en cas d’instabilité hémodynamique – augmentation en cas d’hyperphosphatémie – augmentation en cas de dénutrition – diminution si âge > 80 ans.
Technique de dialyse
- Membrane synthétique à haut flux en priorité (sinon sur OM)
- Hémodiafiltration en priorité
- Hauts volumes de réinjection (selon possibilités techniques) : > 15 litres
- Si réinjection < 15 litres de façon constante : HD et haut flux
- PTM maximum 300mmHg
- Réinjection : maximum 25% du débit de la pompe à sang.
- UF maximale : 10-12ml/kg/h
Dose de dialyse
A faire 1x par mois:
- Kt/V single pool : 1.4 (1.6 si patient haut risque ou femme)
- Fonction rénale résiduelle si diurèse > 500 ml par jour (1x par 3 mois)
Hypotension perdialytique
Prise en charge immédiate : position de Trendelenburg – stop UF – NaCl isotonique – colloïde
- Evaluation clinique de l’état d’hydratation du patient et par méthodes physiques si nécessaires (BIA, Crit-line…)
- S’assurer que les apports en sel <6g/j
- Eviter alimentation pendant la séance
- Optimiser l’ultrafiltration (UF) : max 10ml/kg/h
- Sur ordre médical: profils d’UF (qui peuvent varier) – BVM
- Profils de Na : limités dans le temps et sur OM : préciser le début et la fin du profil.
- Dialyse isonatrique
- Pas de recommandations de membrane spécifique
- Arrêt des médicaments hypotenseurs
- Diminution de la température du dialysat : de 0.5o jusqu’à 35o selon tolérance, ou dialyse isothermique (Frésénius®)
- L’UF seule isolée n’est pas recommandée
- Augmentation de la durée et/ou la fréquence si répétée
- Midodrine (Gutron®) quand les autres moyens ont échoué
- L-carnitine quand les autres moyens ont échoué
Nutrition
Prise en charge initiale lors de la mise en dialyse par la diététicienne puis réévaluation à 1 mois
Fréquence d’évaluation : < 50 ans 1x par 6 mois – > 50 ans ou dialysé depuis plus de 5 ans 1x par 3 mois – si dénutrition 1x par mois – si inflammation persistante 1x par mois – si patient hospitalisé évaluation rapide
Moyens diagnostiques
- Perte de poids >10% sur les 6 derniers mois
- Enquête alimentaire sur 3 jours dont un WE
- nPCR > 1g/kg/j
- Albumine > 35 g/l (référence de notre laboratoire)
- Préalbumine > 0.3 g/l
- Cholestérol total > valeur minimale du laboratoire
- Indice de masse corporelle > 23
- Evaluation subjective globale
Tableau recommandations nutritionnelles
| Recommandations nutritionnelles | ||
| Apports protéiques | 1.1 g/kg/j miminum | |
| Apports énergétiques | 30-40 Kcal/kg/j selon l’âge le sexe et l’activité | |
| Apports en vitamines La dialyse provoque une perte de vitamines hydrosolubles. Un certain nombre doit être supplémenté. | ||
| B1 thiamine | 1.1-1.2 mg/j | 1 cp dialvit = 50 mg |
| B2 riboflavine | 1.1-1.3 mg/j | 1 cp dialvit = 10 mg |
| B6 pyridoxine | 10 mg/j | 1 cp dialvit = 40 mg |
| Vit C ascorbate | 75-90 mg/j | 1 cp dialvit = 200 mg |
| B9 acide folique | 1 mg/j | 1 cp dialvit = 3 mg |
| B12 cyanocobalamine | 2.4 ug/j | |
| Niacine | 14-16 mg/j | |
| Vit E | 400-800 UI | suppléments si crampes |
| Vit A et Vit K | pas de suppléments | |
| Apports en sels et minéraux | ||
| Phosphore | 800 mg/j | |
| Calcium | 2 g/j | y comprise les chélateurs à base de calcium |
| Sodium | < 100 mmol/j | 5-6 g/j de chlorure de sodium |
| Potassium | si > 6 mmol/l | diminution des apports à 2-2.5 g/j |
| Zinc et sélénium | Substitution si dénutrition ou symptômes de carence | |
Supplémentation
Si échec des recommandations nutritionnelles
- Suppléments oraux adaptés aux dialysés
- Nutrition entérale : si échec des suppléments oraux
- Nutrition parentérale perdialytique : si échec des deux méthodes précédentes : il faut que les apports spontanés soient au moins de 20 Kcal/kg/j et de 0.8 g/kg/j : sinon alimentation parentérale quotidienne
Accès vascuaires
- Le débit sanguin de l’accès doit être suffisant pour la dialyse
- Dans l’ordre de préférence : FAV native > FAV prothétique > Cathéter
- Le plus distal possible pour les FAV
- LA FAV native ne peut être utilisée que quand la maturité est adéquate
- La FAV prothétique doit être piquée de façon étagée
- La surveillance objective de l’accès vasculaire doit être réalisé régulièrement par la mesure du débit
- En cas de suspicion clinique de sténose de la FAV : Imagerie au plus vite
- Intervention percutanée ou chirurgicale au plus vite
- En cas de suspicion de thrombose veineuse centrale une angiographie doit être réalisée
- En cas d’ischémie distale clinique, exploration angiologique puis angiographie
- Traitement de l’ischémie distale : accroissement du débit artériel – réduction du débit de l’accès – revascularisation distale – ligature de l’accès
- La dysfonction d’un cathéter doit être traitée par fibrinolyse locale et/ou imagerie du cathéter
Traitement de l’infection de l’accès
- FAV native : 2 semaines d’AB si pas d’EF ou de bactériémie – 2 semaines d’AB IV si EF et/ou bactériémie
- FAV prothétique : 2 semaines d’AB iv puis 4 sem d’AB per os – si thrombose septique : excision de la FAV
- Cathéter provisoire : ablation immédiate
- Cathéter tunnélisé : Si EF et/ou bactériémie l’ablation peut être retardée
