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1. Péritonites

Clinique

+/- liquide trouble +/- douleurs abdominales +/- fièvre.

Diagnostic

Comptage leucocytaire > 100 cellules/ml de dialysat (avec >50% de PMN)

Prélèvements

• Dialysat effluent: comptage leucocytaire avec répartition (hémogarde mauve 2,5 ml) – examen direct (Gram et levures) – culture (2 tubes Falcon à 50 ml) :à garder au frigo si labo fermé – bandelette urinaire : ne remplace pas comptage, mais donne rapidement une idée sur la présence de GB (surtout la nuit ou le week-end)
• Orifice du cathéter: culture (frottis en soulevant le cathéter) - si écoulement: comptage GB, Gram et culture
• Hémocultures: si fièvre et/ou altération de l’état général

Traitement

A initier dès prélèvements effectués

Empirique (initial): Association de deux AB devant couvrir Gram positif et Gram négatif

- pour  Gram positif: Vancocine^® ou Kefzol^®

^{– pour Gram négatif: Gentamycine® ou Fortam®}

Antibiotique	intra-péritonal		intraveineux
	intermittent	continu
Pour Gram positif
Vancocine®	1-2 g tous le 3-5 jours (taux sérique > 15 ug/ml)		1 g tous les 3-5 jours(taux sérique > 15 ug/ml)
Kefzol®	15 mg/kg 1x par jour dans la poche du soir	500 mg/l dose de charge, puis 125 mg/l dans chaque poche(augmenter de 25% si diurèse < 100 ml/j)	2×500 mg/j
pour Gram négatif
Gentamicine®	0.6 mg/kg 1x par jour dans la poche du soir	8 mg/l dose de charge, puis 4 mg/l dans chaque poche(augmenter de 25% si diurèse < 100 ml/j)	non recommandée, grande variabilité pharmacocinétique, perte de 3-4 mg/l de dialysat2 mg/kg toutes les 72h + 3-4 mg pour chaque litre de dialysat par jourAdapter selon taux sérique
Fortam®	1000-1500 mg 1x par jour dans la poche du soir	500 mg/l dose de charge, puis 125 mg/l dans chaque poche(augmenter de 25% si diurèse < 100 ml/j)	1×500 mg/j

Mesures additionnelles

• Ne pas laisser le patient ventre vide
• Pour les patients en DPA (=machine), ad passage en DPCA (=DP manuelle)
• Prescription standard : 2 litres (volume maximal) 5x/j – volume et fréquence peuvent être adaptés selon la clinique
• Stopper les dialysats hypertoniques et privilégier l’Extraneal
• Rinçages manuels rapides (aller-retour) avec dialysat isotonique si fortes douleurs ou présence de fibrine – adjonction de Liquémine (1000 UI pour 2 litre) dans le dialysat si présence de fibrine – envisager US du tunnel pour rechercher une collection ou une fuite.

Ajustement en fonction antibiogramme

• Gram positif:
  • staphylococcus coagulase négatif: privilégier traitement continu avec Kefzol^® pour 2 semaines minimum (et minimum 1 semaine après normalisation du dialysat) ; si récidive, ad changement du cathéter sous traitement dès dialysat clair
  • streptocoque et entérocoque: pénicilline en continu reste traitement idéal (Clamoxyl^® 125 mg/l), durée 2 semaines pour Streptocoque; si Entérocoque, ajouter Gentamicine^® 20 mg/l (1x/j), durée 3 semaines
  • staphylocoque aureus: Pénicillines, Céphalosporines, (Vancomycine) IP +/- rifampicine 600 mg 2x/j PO si sévère ; durée 3 semaines ; toujours Vancomycine si MRSA ; si infection orifice/tunnel, ad  ablation du cathéter et pause minimum 2 semaines
• Gram négatif:
  • pseudomonas aeruginosa: bi-thérapie en choisissant parmi ces antibiotiques: Ciproxine^® (500mg/12h) PO, Gentamicine^®, Fortam^®, (Maxipime^®, Tienam^®, Tazobac^®,Tobramycine^®) IP (plutôt en continu), Pipril^® (4 g/12h) IV, car ne doit pas être mélangé avec la Gentamicine^®
  • autres Gram négatif: selon sensibilité ; échec fréquent
  • stenotrophomonas: 3-4 sem de traitement
  • germes entériques multiples:  Pénicillines IP + Gentamicine^® IP ou Fortam IP + Flagyl (500 mg 3x/j) PO ou IV; évaluation chirurgicale +/- CT.
• Culture stérile:
  • répéter numération à J3 – si résolu, ad poursuite traitement antibiotique 2 semaine (plutôt sans Gentamicine^®)
  • si pas résolu, ad recherche champignons, mycobactéries, mycoplasma, campylobacter, legionella
  • si pas résolu à J5, ad ablation du cathéter.
• Levures:
  • selon sensibilité :Diflucan^® 200mg/j PO ou IP, V-fend^® PO (400 mg 2x/j à J1 puis 200 mg 2x/j ; diminuer dose de 50% si poids < 40 Kg), Cansidas^® IV (70 mg dose de charge puis 50 mg/j), (amphothéricine 1,5 mg/l IP,  attention aux péritonites chimiques, mais faible taux IP si donné IV) et ablation du cathéter avec poursuite Diflucan^® minimum 10 jours après ablation ; durée 10 jours à 2-3 semaines.
• Mycobactéries:
  • si tuberculosis, ad quadri-thérapie avec Rifampicine, Isoniazide, Pyrazinamide et Ciproxine et ablation du cathéter ; si non-tuberculosis, ad traitement selon sensibilité +/- ablation du cathéter.

Suivi

Contrôle visuel quotidien du dialysat et répéter numération +/- cultures à 48h.

Evolution

Amélioration clinique en 48h ; considérer comme réfractaire si évolution insatisfaisante à  J5 malgré traitement adéquat.

Durée du traitement

2 semaines au minimum, 3 semaines si sévère ou évolution lente, quelque soit le germe ; minimum 1 semaine après normalisation du dialysat pour staphylocoque coagulase négatif et péritonite stérile ; toujours 3 semaines pour staphylococoque aureus, Gram négatif et entérocoque (avec ou sans ablation cathéter). Si une couverture gram négatif doit être maintenue au-delà de la 1ère semaine, switcher de la Garamycine au Fortam, si sensible (afin de limiter les risques de toxicité) ➠ cf commentaire du 23 mars 2010

Indication à ablation du cathéter

Infection d’orifice réfractaire (changement possible) – péritonite réfractaire – péritonite fungique – péritonite récidivante (= même germe moins de 4 semaines après fin du traitement); changement possible sous traitement si dialysat clair – péritonite avec infection d’orifice ou du tunnel concomitant ou évolution d’une infection d’orifice/tunnel vers une péritonite avec même germe.

2. Infections d’orifice

Définition

Ecoulement purulent = infection; rougeur = infection possible ; colonisation = germes sans infection

Diagnostic

Gram positif culture + numération si écoulement +/- US (recherche infection du tunnel)

Traitement PO aussi efficace que IP

• Empirique immédiat:
  • toujours couvrir staphylocoque aureus (Floxapen^® 500 mg 2x/j; Clamoxyl^® 250-500 mg 2x/j)
  • couvrir pseudomonas si antécédents (Ciproxine^® 500 mg 2x/j)
  • si Gram positif: Pénicilline, Céphalosporine;
    • si infection sévère, ad ajouter Rifampicine 600 mg 1x/j si poids > 50 kg (450 mg si poids < 50 kg), jamais en mono-thérapie ; éviter Vancomycine en première intention (sauf si antécédents MRSA)
  • si Gram négatif (pseudomonas): Ciproxine 500 mg 2x/j ;
    • si infection sévère ou évolution lente, ad ajouter Fortam IP en continu (500 mg/l dose de charge, puis 125 mg/l dans chaque poche) ;
    • changement de cathéter si récidive (= même germe moins de 4 semaines après arrêt du traitement),
    • récurrence (= moins de 4 semaines avec germe différent) ou réfractaire
      • si infection sévère : ajouter antibiotique local ou sel hypertonique (2×10 min/j de sel hypertonique 3% sur compresses stériles, séchage à l’air 5 min +/- tampons stériles, faire pansement, pas d’autre désinfectant)

Durée: jusqu’à résolution et au minimum 2 semaines.

Si pas de guérison: changement du cathéter sous traitement.

Si évolution vers péritonite ou péritonite concomitante avec même germe : ablation du cathéter (sauf pour staphylocoque coagulase négatif: changement possible si dialysat clair).

Protocole au Nitrate d’argent pour bourgeonnement à l’orifice: appliquer 10-15 min 1x/j solution Nitrate d’argent 0,5% avec compresses stériles – sécher à l’air 5 min – pansement avec compresses sèches – durée: 1-2 sem puis reprise pansement habituel – utiliser gants car tache peau, mais aussi tissus, émail…

3.Infections du tunnel

Définition

+/- rougeur +/- tuméfaction +/- douleur, mais souvent invisible ; rarement présente sans infection d’orifice

Diagnostic

Clinique + US +/- CT

Traitement

Changement du cathéter sous traitement AB (voir orifice pour choix de l’antibiotique). Révision du tunnel possible, mais peut provoquer péritonite (à éviter)