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Les facteurs de risque cardiovasculaire (CV) «traditionnels» ne suffisent pas à expliquer, à eux seul, la mortalité CV en dialyse. Il semble que l’athérosclérose est accélérée en dialyse lié à l’urémie d’une part et à l’hémodialyse chronique d’autre part. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et les sartans ont été testé pour voir s’ils diminuaient le risque CV en dialyse, comme c’est le cas dans la population générale. Une étude avec le fosinopril (IEC) a montré un trend vers une protection CV (non significatif).[2] Une autre étude a montré que le telmisartan (sartan) diminue la mortalité des patients en dialyse.[3]. Enfin, une étude a montré qu’en rajoutant un IEC à un traitement antihypertenseur la mortalité augmente alors que ce n’est pas le cas en rajoutant un sartan (?)[4]. C’est pourquoi, Gamboa et coll. ont testé l’hypothèse que l’administration d’IEC ou de sartan n’a pas le même effet sur le stress oxydatif, l’inflammation ou la fibrinolyse?

Je vous laisse découvrir le dessin de l’étude.

Les résultats montrent que les IEC ont un effet anti-inflammatoire comme les sartans, mais qu’ils ont également un effet pro-inflammatoire. Cet effet pro-inflammatoire pourrait être lié au métabolisme de la bradykininie.[5-8] L’effet sur le stress oxydatif est le même pour les IEC et les sartans. Enfin, l’effet sur la coagulation est démontré par une baisse des d-dimères aussi bien par les IEC, que par les sartans.

En prenant en compte les résultats de cette petite étude courte, il semblerait que les sartans soient préférable aux IEC pour limiter la survenue d’événements CV chez les patients en dialyse chronique via un plus grand effet anti-inflammatoire (?)

Source

1. Gamboa JL, Pretorius M, Todd-Tzanetos DR, Luther JM, Yu C, Ikizler TA, Brown NJ: Comparative effects of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin-receptor blockade on inflammation during hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2012, 23:334–342.

2. Zannad F, Kessler M, Lehert P, Grünfeld JP, Thuilliez C, Leizorovicz A, Lechat P: Prevention of cardiovascular events in end-stage renal disease: results of a randomized trial of fosinopril and implications for future studies. Kidney Int 2006, 70:1318–1324.

3. Cice G, Di Benedetto A, D’Isa S, D’Andrea A, Marcelli D, Gatti E, Calabrò R: Effects of telmisartan added to Angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in hemodialysis patients with chronic heart failure a double-blind, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 2010, 56:1701–1708.

4. Chan KE, Ikizler TA, Gamboa JL, Yu C, Hakim RM, Brown NJ: Combined angiotensin-converting enzyme inhibition and receptor blockade associate with increased risk of cardiovascular death in hemodialysis patients. Kidney Int 2011, 80:978–985.

5. Souza DG, Pinho V, Pesquero JL, Lomez ES, Poole S, Juliano L, Correa A, de A Castro MS, Teixeira MM: Role of the bradykinin B2 receptor for the local and systemic inflammatory response that follows severe reperfusion injury. Br. J. Pharmacol. 2003, 139:129–139.

6. Marney AM, Ma J, Luther JM, Ikizler TA, Brown NJ: Endogenous bradykinin contributes to increased plasminogen activator inhibitor 1 antigen following hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2009, 20:2246–2252.

7. Locatelli F, Canaud B, Eckardt K-U, Stenvinkel P, Wanner C, Zoccali C: Oxidative stress in end-stage renal disease: an emerging threat to patient outcome. Nephrol Dial Transplant 2003, 18:1272–1280.

8. Zhang Y, Adner M, Cardell L-O: IL-1beta-induced transcriptional up-regulation of bradykinin B1 and B2 receptors in murine airways. Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2007, 36:697–705.

La majorité des patients présentent des mutations du gène SLC12A3 (Solute Carrier Family 12, member 3) qui code pour le co-transporteur Na-Cl(NCC) sensible aux diurétiques thiazidiques dans le tubule contourné distal. A ce jour, plus de 140 mutations différentes, réparties sur l’ensemble de la protéine ont été rapportées.

Les anomalies électrolytiques sont similaires à celles observées sous traitement de thiazide. Le défaut de transcription du NCC mène à une absence de réabsorption du sodium et du chlore dans le tubule contourné distal. La perte de NaCl au niveau tubulaire conduit à une hypovolémie (et une hypotension) et à une alcalose métabolique dite «de contraction». En effet, l’hypovolémie active le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) avec élévation du taux de rénine et d’aldostérone se traduisant par une tentative de réabsorption du sodium (canal sodé épithélial) et l’excrétion de potassium contribuant à l’alcalose métabolique et à l’hyokaliémie. L’inhibition de l’absorption du NaCl dans le tubule contourné distal a, à son tour, des conséquences sur la réabsorption du calcium et du magnésium dans ce segment.

Diagnostic différentiel des alcaloses métaboliques

Le syndrome de Bartter est la maladie génétique la plus importante à considérer dans le diagnostic différentiel du SG. Celui-ci se manifeste plus tôt dans la vie et est souvent associé à un retard mental et de croissance. Il existe trois types de syndrome de Bartter, chacun comportant une anomalie moléculaire spécifique au niveau du segment épais de la branche ascendante de l’anse de Henle. La mutation du gène codant le co-transporteur Na-K-2Cl (NKCC2), le canal potassique apical (ROMK) et le canal chlore baso-latéral (ClC-Kb) provoque le syndrome de Bartter 1, 2 et 3 respectivement. Cette classification a été encore affinée et Seyberth propose le terme de «salt-losing tubulopathies with secondary hyperaldosteronism».[3] Pour le praticien, la différence va se faire sur la symptomatologie, d’une part et sur les altérations du métabolisme du calcium et du magnésium, d’autre part. La présence d’une hypocalciurie (réabsorption tubulaire augmentée du calcium) sans néphrocalcinose et d’une hypomagnésémie parlent fortement pour un syndrome de Gitelman.[2, 4]

Le traitement consiste en une supplémentation en potassium (chlorure de potassium), en magnésium et l’ajout d’un diurétiques d’épargne potassique (amiloride et spironolactone). Si la tension artérielle le permet, l’introduction d’un bloqueur du SRAA peut permettre de limiter les pertes potassiques.

La découverte d’une hypokaliémie associée à un spot urinaire inversé (potassium plus grand que sodium), traduisant une hyperaldostéronisme, une tension artérielle basse et un chlore urinaire supérieur à 20 mmol/l doit faire évoquer un syndrome de Gitelman.

Source

1. Gitelman HJ, Graham JB, Welt LG: A new familial disorder characterized by hypokalemia and hypomagnesemia. Trans. Assoc. Am. Physicians 1966, 79:221–235.

2. Shaer AJ: Inherited primary renal tubular hypokalemic alkalosis: a review of Gitelman and Bartter syndromes. Am. J. Med. Sci. 2001, 322:316–332.

3. Ellison DH: Adaptation in Gitelman Syndrome: “We Just Want to Pump You Up.” Clin J Am Soc Nephrol 2012, 7:379–382.

4. Fulop M: A patient with sodium- and potassium-losing nephropathy. Am. J. Med. Sci. 2003, 325:93–97.

La dénervation rénale par voie endovasculaire est une méthode nouvelle qui permet la destruction des fibres nerveuses sympathiques qui cheminent dans l’adventice des artères rénales. Une étude clinique randomisée (SIMPLICITY 2) a montré une baisse de la tension artérielle chez des patients hypertendus résistants aux médicaments antihypertenseurs.[4, 5]

Historiquement, la dénervation rénale chirurgicale a été pratiquée à grande échelle chez les hypertendus sévères et compliqués dès la fin des années 1930, alors que le traitement médicamenteux n’existaient pas encore.[6] L’intervention la plus courante consistait en une sympatho-splanchnicectomie dorsolombaire ou intervention de Smithwick, par résection des ganglions sympatiques de D8 à L1 (au maximum de D6 à L3) et des nerfs splanchniques destinés au ganglion coeliaque. La procédure était particulièrement invasive, parfois réalisée en deux temps au cours d’une hospitalisation de 15 jours et grevée d’une mortalité périopératoire de l’ordre de 5 %. Les effets indésirables de cette dénervation complète et étendue étaient nombreuses, invalidantes et durables (lombalgies, radiculagies, hypotension orthostatique, troubles sphinctériens et sexuels, hypersudation paradoxale). La diminution de la TA était inconstante, observée dans environ 50 % des cas. L’avénement de médicaments antihypertenseurs dans les années 1960 a fait abandonner cette chirurgie.

Actuellement l’indication à la dénervation rénale devrait se limiter aux patients qui ont une HTA essentielle non contrôlée sous quadrithérapie ou plus avec un traitement comportant au moins un diurétique, la spironolactone à la dose de 25 mg ayant été inefficace, avec au moins une tension artérielle systolique (TAS) > 160 mmHg et/ou une tension artérielle diastolique (TAD) > 100 mmHg en consultation et la confirmation d’une TAS > 135 mmHg et d’une TAD > 85 mmHg en automesure (ATM) ou par mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA).[7] L’anatomie des artères rénales doit être compatible avec cette intervention (2 reins fonctionnels, absence d’antécédents d’angioplastie). La dénervation rénale est une intervention complexe pouvant présenter des risques de complication artérielle.

Après ce geste, le traitement antihypertenseur ne pourra pas être interrompu dans les suites immédiates du geste de dénervation rénale car l’effet sur la baisse de la tension artérielle est retardé et atteint son effet maximum après 3 mois. La surveillance de la tension artérielle, de la fonction rénale et de l’anatomie des artères rénales est nécessaire après 12 mois et 36 mois.

Un débit de filtration glomérulaire (DFG) de moins de 45 ml/min était un critère d’exclusion dans l’étude SIMPLICITY 2. Il semble toutefois que les patients avec une insuffisance rénale chronique modérée à sévère pourrait bénéficier d’une telle procédure. Il convient cependant d’être prudent, sachant que le produit de contraste utilisé avant et pendant la procédure pourrait entraîner une IRA et que l’autorégulation du rein risque d’être altérée.[8]

Le suivi de la fonction rénale de 49 patients de l’étude SIMPLICITY 2 ayant un DFG initial > 45 ml/min est restée stable à 6 mois de la dénervation. Aucune donnée à plus long terme n’est disponible.Une étude récente de Hering et coll. sur 15 patients avec une IRC stade 3-4 (DGF entre 15 et 43 ml/min) a montré que la procédure est possible, n’entraîne pas d’IRA et qu’à 6 mois la fonction rénale est restée stable.[9] Il semble même qu’en plus d’un meilleur contrôle de la TA,  cela améliore l’anémie et la protéinurie.

Il convient cependant de rester prudent avec cette technique et de ne pas en attendre des miracles! Elle permet – certes – un meilleur contrôle de la TA, sans pouvoir toutefois interrompre tout le traitement antihypertenseur et l’effet sur la fonction rénale à long terme est inconnu.

Source

1. Persell SD: Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003-2008. Hypertension 2011, 57:1076–1080.

2. Bakris GL, Nadim MK, Haller H, Lovett EG, Schafer JE, Bisognano JD: Baroreflex activation therapy provides durable benefit in patients with resistant hypertension: results of long-term follow-up in the Rheos Pivotal Trial. J Am Soc Hypertens 2012, 6:152–158.

3. Krum H, Schlaich M, Sobotka P, Scheffers I, Kroon AA, de Leeuw PW: Novel procedure- and device-based strategies in the management of systemic hypertension. Eur. Heart J. 2011, 32:537–544.

4. Symplicity HTN-2 Investigators, Esler MD, Krum H, Sobotka PA, Schlaich MP, Schmieder RE, Böhm M: Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010, 376:1903–1909.

5. De Benedetti E: [Catheter-based treatment of drug-resistant hypertension]. Rev Med Suisse 2011, 7:2242–2244.

6. Steichen O, Sapoval M, Frank M, Bobrie G, Plouin P-F, Azizi M: Dénervation rénale endovasculaire par radiofréquence dans l’hypertension artérielle résistante: La prudence reste encore de mise à ce jour. Presse médicale (Paris, France : 1983) 2011:1–9.

7. Ehret GB, Pechère-Bertschi A: [Resistant hypertension]. Rev Med Suisse 2010, 6:1721–2, 1724–7.

8. Petidis K, Anyfanti P, Doumas M: Renal sympathetic denervation: renal function concerns. Hypertension 2011, 58:e19–author reply e20.

9. Hering D, Mahfoud F, Walton AS, Krum H, Lambert GW, Lambert EA, Sobotka PA, Bohm M, Cremers B, Esler MD, Schlaich MP: Renal Denervation in Moderate to Severe CKD. J Am Soc Nephrol 2012.

Il faut se rappeler qu’environ 35% des patients avec lupus érythémateux systémique (LES) ont une atteinte rénale au moment du diagnostic et que 30-60% vont en développer une durant les dix premières années d’évolution de la maladie.

Les auteurs de ces recommandations précisent bien qu’elles ne doivent pas supplanter le jugement clinique ou le limiter. Elles donnent un avis d’expert au clinicien qui gère des patient avec néphropathie lupique.

While they should not supplant clinical judgement or limit clinical judgement, they do provide expert advice to the practicing physician managing patients with lupus nephritis.

Passons en revue quelques points de ces recommandations:

• Le diagnostic de néphropathie lupique repose sur la présence d’une protéinurie (> 0.5 g par jour), d’un sédiment «actif» (présence d’érythrocyte glomérulaire).[2] Idéalement, pour faire le diagnostic, il faudrait une biopsie rénale et un avis spécialisé. Je suis d’accord avec le Dr Singh (voir son article Glomerulonephritis: the ACR Lupus Nephritis Guidelines) pour dire qu’un avis néphrologique et une biopsie rénale sont indispensable pour la prise en charge.
• Une biopsie rénale et la classification de l’atteinte rénale selon l’ISN/RPS 2003.[3]

MO: microscopie optique; IF: immunofluorescence

• Les recommandations pour le traitement non immunosuppresseur sont les même que pour la néphropathie diabétique en fonction de la protéinurie (blocage SRAA), de la tension artérielle (≤ 130/80 mmHg) et de la dyslipidémie (LDL < 2.6 mmol/l). Un traitement d’hydroxychloroquine (Plaquenil®) devrait faire partie du traitement de fond d’une néphropathie lupique en l’absence de contre-indication.
• Le traitement est ensuite basé sur la classification ISN/RPS 2003. Il semble dès lors difficile de se passer d’une biopsie rénale.
• Pour les classe I et II, traitement conservateur
• Les classes III, IV et V nécessitent un traitement immunosuppresseur.
• Pour les classes III et IV on a le choix entre une induction par mycophénolate mofétil (MMF, Cellecept®) ou cyclophosphamide (CYC, Endoxan®) IV avec stéroïdes.(Level A evidence)

• L’acide mycophénolique (Myfortic®) est mentionné comme équivalent au MMF en induction.
• Le protocole «Euro Lupus» (500 mg IV CYC toutes les 2 semaines pour 6 doses) doit être utilisé chez les caucasiens et le protocole «NIH» (500-1000 mg/m2 IV CYC  tous les mois pour 6 doses) pour les autres.
• Ils recommandent de suivre les patients 6 mois après le début du traitement d’induction de CYC ou de MMF avant de faire des modifications de traitement autre qu’une diminution des stéroïdes, sauf si la créatinine et/ou la protéinurie augmentent de plus de 50 p. 100 (Level A evidence)
• Si un traitement n’a pas marché, il faut proposer l’autre. Il faut ensuite discuter le rituximab (Mabthera®) ou les inhibiteurs de la calcineurine.
• Pour la classe V «pure», il recommande le MMF avec stéroïdes PO (0.5 mg/kg) (Level A evidence)
• Pour le traitement de maintenance, l’azathioprine (AZA, Imurek®) ou le MMF peuvent être utilisés. (Level A evidence)
• En cas d’atteinte concomitante de microangiopathie thrombotique, ils recommandent de procéder à des échanges plasmatiques.

Je vous laisse encore découvrir la prise en charge lors de la grossesse, les différentes alternatives de traitement et le suivi proposé en parcourant ces recommandations.

Voir aussi

Mise au point sur la néphrite lupique

Nouveautés 2009 dans le traitement du lupus érythémateux systémique

L’intérêt des échanges plasmatiques dans le lupus

Source

1. Hahn BH, McMahon MA, Wilkinson A, Wallace WD, Daikh DI, Fitzgerald JD, Karpouzas GA, Merrill JT, Wallace DJ, Yazdany J, Ramsey-Goldman R, Singh K, Khalighi M, Choi S-I, Gogia M, Kafaja S, Kamgar M, Lau C, Martin WJ, Parikh S, Peng J, Rastogi A, Chen W, Grossman JM: American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012, 64:797–808.

2. Dooley MA, Aranow C, Ginzler EM: Review of ACR renal criteria in systemic lupus erythematosus. Lupus 2004, 13:857–860.

3. Markowitz GS, D’Agati VD: The ISN/RPS 2003 classification of lupus nephritis: an assessment at 3 years. Kidney Int 2007, 71:491–495.

Voir aussi La néphropathie à IgA ou maladie de Berger

Après avoir étudié votre problème rénal, votre médecin vous a annoncé que vous aviez une Néphropathie à IgA (maladie de Berger) ?

Dans ce cas, l’information qui vous est donnée ci-dessous devrait vous aider à mieux comprendre votre maladie rénale. Toutes ces informations abordent la Néphropathie à IgA (NIGA), ses causes, ses conséquences, les différents traitements que l’on peut vous proposer et l’évolution future de votre fonctionnement rénal.

La plupart des Néphrologues (spécialistes de la médecine des maladies rénales) appellent cette maladie « Néphropathie à IgA », elle peut aussi s’appeler « glomérulonéphrite à IgA » ou « maladie de Berger » (puisqu’elle a été décrite par Jean Berger en France en 1967). Tous ces noms décrivent la même maladie dans sa forme primitive (les rares formes de NIGA secondaires devront être éliminées : purpura rhumatoïde, cirrhose éthylique, lupus érythémateux disséminé).

Quelle est cette maladie ?

La Néphropathie à IgA est la plus fréquente des glomérulonéphrites, terme général. Les glomérulonéphrites se définissent comme une inflammation des reins qui touche plus particulièrement une des structures du rein appelée les glomérules et qui font office de filtre.

La Néphropathie à IgA s’appelle ainsi puisqu’il y a un anticorps appelé IgA (immunoglobuline A) déposé dans les glomérules.

Comment faire le diagnostic ?

Votre médecin peut avoir évoqué une Néphropathie à IgA à cause des signes ou des symptômes que vous présentez sur le plan rénal, toutefois le diagnostic ne peut être prouvé qu’avec la réalisation d’une ponction biopsie rénale. La lecture de cette biopsie par un médecin spécialiste va mettre en évidence le dépôt d’IgA dans les glomérules. Les lésions rénales sont comme dans toutes les formes de glomérulonéphrites bilatérales et symétriques, c’est pourquoi une biopsie d’un seul rein est suffisante.

Tiré du Bouzou’s Weblog

Qu’est ce que l’IgA ?

IgA veut dire immunoglobuline A, elle fait partie de la classe des anticorps c’est-à- dire de nos moyens naturels de défense contre l’infection. Nous avons beaucoup d’IgA dans le sang mais elle assure aussi la défense au niveau de la barrière intestinale et de la barrière bronchique. Si vous avez une Néphropathie à IgA, une très petite fraction de votre IgA dans l’organisme s’est déposée dans vos reins et entraîne une inflammation et des lésions réactionnelles au niveau rénal. Le reste de votre IgA dans l’organisme fonctionne normalement et en particulier vis-à-vis de la résistance aux infections.

Malgré une quantité importante de travaux de recherche, nous ne savons toujours pas pourquoi l’IgA se dépose dans les reins et nous ne connaissons donc pas le mécanisme intime de la Néphropathie à IgA.

Quels sont les signes habituels de la Néphropathie à IgA? (signes, symptômes)

Le signe le plus habituel de Néphropathie à IgA est la présence de sang dans les urines encore appelée « hématurie ». Typiquement, il y a des épisodes de sang visible à l’œil nu (hématurie macroscopique). Ces épisodes coïncident avec une infection ORL ou respiratoire. Plus rarement, ces épisodes peuvent être déclenchés par une infection intestinale ou même par un exercice physique soutenu. La couleur des urines peut être rouge vif mais le plus souvent de couleur marron (couleur café, coca cola) ou simplement rosé s’il y a moins de sang. Habituellement, il n’y a pas de caillot. L’hématurie est habituellement non douloureuse mais elle peut s’accompagner dans certains cas de douleurs lombaires en période d’hématurie macroscopique. Entre ces épisodes d’hématurie macroscopique, il persiste habituellement du sang dans les urines (hématurie microscopique) qui ne peut être détecté que par les analyses : bandelettes urinaires détectant le sang.

Ces analyses d’urine avec bandelettes sont faites soit par le médecin de famille, soit dans le cadre de la médecine du travail, scolaire, universitaire, sportive ou dans d’autres conditions. Un certain nombre de patients n’ont jamais eu d’hématurie visible à l’œil nu. La maladie peut alors être découverte uniquement lors d’un examen systématique des urines pour une primo-consultation chez le médecin généraliste, pour une embauche, pour une prise d’assurance-vie ou dans tout autre condition de médecine systématique (service militaire). L’hématurie macroscopique ou microscopique n’est pas spécifique de la maladie de Berger. Elle peut se voir dans d’autres maladies rénales (il faudra bien sûr éliminer les causes urologiques) et dans d’autres glomérulonéphrites.

Le deuxième signe est la découverte d’une protéinurie (présence de protéine/albumine) dans les urines. Celle-ci se découvre également à la bandelette urinaire. Lorsque cette protéinurie est massive, elle peut s’accompagner d’enflure (oedèmes) au niveau des membres inférieurs ou du visage réalisant ce que l’on appelle un « syndrome néphrotique ». Toutefois, ce dernier est rare dans la Néphropathie à IgA contrairement à d’autres formes de glomérulonéphrites.

L’hypertension artérielle (élévation des chiffres tensionnels au-delà de 140/90 mm Hg) apparaît fréquemment comme dans les autres maladies rénales.

Qui va développer une Néphropathie à IgA ?

Cette maladie est deux fois plus fréquente chez l’homme (environ 70 %) que chez la femme mais cette différence n’est pas expliquée. La maladie semble plus fréquente dans certaines parties du monde, plus spécialement au Japon, à Singapour, et dans les autres pays de la zone pacifique. Elle est plus fréquente dans les pays d’Europe du Sud que dans les pays d’Europe du Nord. Nous ne connaissons pas les raisons de ces variations géographiques.

La maladie peut apparaître à n’importe quel âge mais est plus fréquente chez l’enfant et l’adulte jeune qui présenteront plus volontiers des épisodes d’hématurie macroscopique à répétition. Les sujets âgés présentent moins fréquemment une hématurie macroscopique ; il s’agit le plus souvent de la découverte de sang et de protéine dans les urines au moment du diagnostic ou bien découverte d’une hyper- tension ou déjà d’un fonctionnement rénal diminué. On pense que ces sujets plus âgés avaient une Néphropathie à IgA depuis de nombreuses mais qu’elle était méconnue puisqu’ils n’avaient jamais eu d’épisode d’hématurie macroscopique ou qu’ils n’avaient jamais eu d’examen d’urine ; il s’agirait d’un diagnostic tardif ??

Quelle sera la conséquence pour mes reins d’avoir une Néphropathie à IgA ?

Alors que la fonction rénale de la plupart des patients reste normale et stable, nous savons qu’environ 1⁄4 des patients atteints de Néphropathie à IgA vont développer une insuffisance rénale chronique c’est-à-dire une amputation de leur fonctionnement rénal. Cette perte se fait habituellement de façon très progressive et parfois cette dégradation va se faire sur plus de 20 ans.

Peut-on prédire individuellement le risque d’insuffisance rénale chronique ?

On peut identifier, au moment de la biopsie rénale, les patients qui ont un risque élevé d’une évolution défavorable dans l’avenir. En effet, s’il existe une protéinurie, en particulier si cette protéinurie dépasse 1 g/jour, s’il existe une hypertension artérielle et bien sûr si la créatinine sérique est déjà élevée (ce qui traduit déjà une baisse de fonctionnement rénal). La troisième information vient de votre biopsie rénale qui peut montrer déjà la destruction d’un certain nombre de glomérules et la présence de lésions graves de type « hyalinose segmentaire ou focale » ou « croissants ». Grosso modo, si vous n’avez que du sang dans les urines, les lésions observées au niveau de la biopsie seront très modérées et le risque d’évoluer vers l’insuffisance rénale de type chronique sera très faible ; si par contre vous avez déjà une protéinurie supérieure à 1 g/jour, une hypertension artérielle, en général il existe déjà des lésions scléreuses ou cicatricielles au niveau de vos reins et le risque de développer une insuffisance rénale est alors beaucoup plus élevé.

Bien que nous puissions faire une prédiction généralement correcte pour chaque individu, ce n’est jamais une certitude. C’est la raison pour laquelle il est très important d’avoir une surveillance continue de tous les patients avec Néphropathie à IgA. En effet, l’évolution naturelle est de se faire vers l’aggravation. Même chez les patients qui ne présentent que du sang dans les urines, ils pourront développer ultérieurement une protéinurie, une hypertension artérielle et c’est la raison pour laquelle ils doivent être suivis régulièrement par les néphrologues.

Est-ce que la Néphropathie à IgA peut s’améliorer ?

L’histoire naturelle de la maladie se fait vers une aggravation très progressive des lésions. Toutefois, chez certains patients, les signes peuvent s’améliorer en particulier l’hématurie microscopique peut disparaître lentement de façon à rester totalement asymptomatique. Mais on sait que les dépôts d’IgA sont toujours dans le rein. Dans ces conditions, la surveillance reste nécessaire.

Que se passe t-il quand j’ai des épisodes répétés d’hématurie macroscopique ?

Ne vous inquiétez pas trop. La plupart des patients avec Néphropathie à IgA ont eu plusieurs épisodes d’hématurie macroscopique en général à déclenchement intra- infectieux (au moment de la fièvre) ; les épisodes vont se raréfier avec le temps et le plus souvent disparaître après quelques années, en sachant qu’il restera toujours du sang dans les urines à la bandelette.

Vous pouvez penser qu’à chaque épisode des lésions nouvelles se rajoutent dans vos reins, mais en réalité il n’y a pas de relation directe entre le nombre d’épisodes d’hématurie macroscopique et l’évolution défavorable ultérieure.

Toutefois dans quelques cas, un épisode d’hématurie macroscopique peut s’accompagner d’une détérioration brutale du fonctionnement rénal et qui doit justifier une attention plus grande mais habituellement il y aura une bonne récupération dans les semaines à venir.

La Néphropathie à IgA est-elle une maladie familiale ou héréditaire ?

Très rarement, il peut y avoir plusieurs cas de Néphropathie à IgA dans une même famille. Par contre, dans la majorité des cas il n’y a qu’un seul membre atteint. Il s’agit donc d’une maladie non familiale, non héréditaire au sens strict. Il n’y a pas d’argument pour tester l’ensemble de la famille à la recherche d’une maladie rénale.

Est-ce que la Néphropathie à IgA peut toucher d’autres organes en dehors de mes reins ?

Non. Il s’agit d’une maladie strictement limitée aux reins mais il y a une maladie voisine appelée « purpura rhumatoïde » ou encore « purpura de Schönlein-Henoch » qui donne la même atteinte rénale mais avec une atteinte sur les autres organes comme la peau, l’intestin. Le purpura rhumatoïde a été décrit par deux médecins allemands, d’où son nom de purpura de Schönlein-Henoch, il y a maintenant plus d’un siècle. Nous savons maintenant que le purpura rhumatoïde a une atteinte rénale tout à fait identique à celle de la Néphropathie à IgA primitive et que les patients avec purpura rhumatoïde présentent des lésions cutanées (purpura), des douleurs articulaires et des douleurs abdominales. L’IgA est déposée dans la peau comme dans le rein. Les manifestations systémiques au niveau de la peau, des articulations, de l’intestin, disparaissent habituellement au bout de plusieurs semaines ou de plusieurs mois. Mais par contre, le problème rénal peut persister et aboutir à l’insuffisance rénale chronique. Le purpura rhumatoïde peut survenir à n’importe quel âge mais est plus fréquent chez le jeune enfant.

Si j’ai une Néphropathie à IgA, est-ce que je dois changer mon mode de vie ?

Non, vous ne devez pas changer votre mode de vie, sauf s’il existe une hypertension artérielle et/ou une insuffisance rénale chronique.

Alimentation – Il n’y a pas d’aliments qui entraînent une Néphropathie à IgA ou qui provoquent des poussées d’hématurie macroscopique. Vous devez continuer à manger normalement.

Alcool – L’alcool n’a pas d’effet délétère connu sur les maladies rénales. Vous pouvez continuer à boire de l’alcool de façon raisonnable.

Vous pouvez continuer l’exercice physique que vous aimez comme auparavant, sauf si vous faites partie des rares patients qui présentent des poussées d’hématurie macroscopique lors d’exercices violents, auquel cas il vaut mieux arrêter ces exercices violents.

Quels sont les traitements disponibles pour la Néphropathie à IgA ?

Il y a plusieurs types de traitement à considérer.

1. Traitement qui consiste à enlever les IgA déposés dans le rein et à prévenir de nouveaux dépôts ultérieurs.
En théorie, ce traitement semblerait le meilleur mais malheureusement nous ne disposons pas d’un tel traitement. Auparavant, nous avons à comprendre quelles sont les raisons pour lesquelles l’IgA se dépose et s’attache sur le filtre rénal. La recherche continue dans ce domaine ; un tel traitement n’est pas encore en vue pour les prochaines années.

2. Traitement des poussées d’hématurie macroscopique.

Les premiers épisodes d’hématurie macroscopique peuvent être perçus comme dramatiques et un peu effrayants. Il n’y a pas de traitement spécifique. Vous pouvez avoir l’impression de perdre beaucoup de sang dans vos urines, en réalité ceci correspond à des pertes extrêmement faibles. L’hématurie macroscopique n’entraîne pas d’anémie dans la Néphropathie à IgA. En général, l’hématurie macroscopique disparaît en quelques jours. Si la poussée a débuté par une infection de la gorge, des voies respiratoires, elle doit être traitée comme habituellement. En cas d’angine bactérienne, vous pouvez avoir besoin d’antibiotiques mais la plupart de ces infections sont d’origine virale et vont guérir spontanément. Pendant de nombreuses années, les patients ont été traités par de la Pénicilline tous les jours de façon séquentielle pour prévenir les poussées mais en réalité il n’y a pas de différence sur l’évolution de la maladie rénale. Si vous faites de nombreuses poussées dues à une angine, on peut vous conseiller l’ablation de vos amygdales (amygdalectomie) ce qui habituellement fera disparaître les épisodes d’hématurie macroscopique. Dans certaines parties du monde comme au Japon, l’amygdalectomie est recommandée mais il n’y a pas de preuve certaine que cette procédure influence l’évolution ultérieure de la maladie. Ainsi la décision est individuelle en fonction du nombre d’angines et d’épisodes d’hématurie macroscopique.

3. La Cortisone et les traitements qui peuvent diminuer votre immunité (Immunosuppresseurs).
Dans la Néphropathie à IgA, il existe une anomalie de la régulation de votre système immunitaire qui entraîne le dépôt et l’adhésion d’IgA dans vos reins. C’est la raison pour laquelle un certain nombre de traitements immunosuppresseurs ont été essayés. Ceci inclut la Cortisone (comme Prednisolone ou Prednisone), le Cyclo- phosphamide, l’Azathioprine et le Mycophénolate Mofétil. Globalement, il n’y a pas de preuve formelle que ces traitements ont un bénéfice à long terme pour les patients avec Néphropathie à IgA.

Toutefois, en ce qui concerne les traitements corticoïdes, il existe des études très favorables mais les néphrologues n’ont pas encore d’attitude consensuelle. Les Corticoïdes ne doivent être proposés que chez les patients avec des formes graves (protéinurie massive, lésions rénales graves) ou avec déjà un fonctionnement rénal en diminution. Ce traitement peut bien sûr comporter des effets secondaires qui sont bien connus et que l’on peut prévenir. Votre néphrologue vous présentera les avantages et les inconvénients de ce traitement, en sachant que l’objectif est de préserver ou d’améliorer votre fonctionnement rénal. Si vous avez une protéinurie massive supérieure à 3 g/jour avec un syndrome néphrotique, le traitement par Corticoïdes a beaucoup plus de chances d’être efficace. Par contre, pour les traitements immunosuppresseurs, les preuves définitives de leur efficacité sont absentes.

4. L’huile de poisson (lipides Oméga 3 et Oméga 6).

L’huile de poisson paraît un traitement surprenant dans les maladies rénales. Toutefois, l’huile de poisson possède un certain nombre d’effets favorables en réduisant l’inflammation et la sclérose, en particulier au niveau de vos reins. Il y a des données internationales qui montrent que l’huile de poisson réduit le risque d’insuffisance rénale quand elle est administrée chez des patients avec des formes graves de maladie de Berger. Là aussi, il n’existe pas de consensus parmi les néphrologues puisqu’il existe des études négatives. Dans tous les cas, il n’y a pas de raison de considérer un traitement par l’huile de poisson dans les formes les plus fréquentes et qui sont modérées.

Vous pourriez obtenir les mêmes résultats en mangeant des poissons des mers froides mais il conviendrait d’en manger des quantités importantes pour atteindre la quantité contenue dans les capsules. L’huile de poisson doit vous être prescrite par votre médecin avec un suivi médical. Les effets secondaires sont très peu importants ; il existe une diminution de la coagulation mais sans conséquence pratique. Les troubles observés sont avant tout digestifs.

5. L’hypertension artérielle.

L’hypertension artérielle est très fréquente dans la maladie de Berger et apparaît au cours de l’évolution, même dans les formes modérées. Il s’agit d’un facteur de risque majeur qu’il convient de traiter de façon parfaite. Cette hypertension doit être traitée pour deux raisons :

1°/ C’est important pour votre santé en général puisqu’il y a le risque d’accidents cardiovasculaires comme une crise cardiaque (infarctus du myocarde) ou un accident vasculaire cérébral (attaque cérébrale) si votre tension reste élevée, mais par contre le risque de ces accidents est considérablement diminué avec le bon contrôle de la tension artérielle.

2°/ L’hypertension artérielle est très importante pour vos reins car elle est associée à une progression vers l’insuffisance rénale chronique. La maladie rénale vous donne l’hypertension artérielle et à son tour l’hypertension artérielle aggrave la maladie rénale ; nous sommes donc dans un cercle vicieux. Il faut traiter de façon optimale l’hypertension artérielle et son traitement retarde ou empêche l’évolution vers l’insuffisance rénale dans les différentes maladies rénales et en particulier dans la Néphropathie à IgA. Contrôler et maintenir la pression artérielle normale avec le régime, les médicaments est le traitement le plus important pour réduire le risque d’insuffisance rénale chronique dans la Néphropathie à IgA.

Dans la Néphropathie à IgA comme dans toutes les maladies rénales chroniques, il est important de normaliser la pression artérielle parfaitement. Pour les maladies rénales, la cible de tension artérielle est plus basse que dans la population générale ; les chiffres tensionnels doivent être en permanence inférieurs ou égaux à 130/80 mm Hg voire plus bas s’il existe une protéinurie supérieure à 1 g/jour (inférieur à 125/75 mm Hg).

Il y a actuellement un débat sur le meilleur traitement de l’hypertension artérielle dans les maladies rénales. Toutefois, il y a des données tout à fait sérieuses qui privilégient deux types de médicaments : les « Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion» (IEC) et les «Antagonistes des Récepteurs à l’Angiotensine II» (ARAII). En effet, ces deux classes de médicaments non seulement permettent de contrôler la tension artérielle mais réduisent significativement la protéinurie et sont protecteurs rénaux, c’est-à-dire ralentissement ou empêchent la progression de l’insuffisance rénale chronique.

Bien entendu, dans l’hypertension artérielle, l’apport en Chlorure de Sodium (sel de cuisine) doit être réduit : régime dit pauvre en sel.

6. Traitement de l’insuffisance rénale chronique terminale.

Si vous avez une Néphropathie à IgA, votre fonctionnement rénal peut se réduire. Vous êtes alors en insuffisance rénale chronique. Vous pouvez perdre la quasi- totalité de votre fonctionnement rénal et vous êtes à ce moment là en insuffisance rénale chronique terminale. On admet qu’environ 25 % des patients ont perdu leur fonctionnement rénal pendant les 20 ans qui suivent le début de la maladie.

En cas d’insuffisance rénale chronique terminale, vous aurez besoin d’être traité par la dialyse comme pour tout autre cause d’insuffisance rénale chronique terminale, mais vous pouvez aussi bien sûr bénéficier de la transplantation rénale qui vous donnera les meilleurs résultats et la meilleure réhabilitation.

Qu’arrive t-il en cas de transplantation rénale ? Quel est le risque de récidive sur mon greffon ?

Il existe un risque de nouveaux dépôts d’IgA dans le greffon qui est élevé, environ 50 % à 10 ans de greffe. Les conséquences cliniques ne sont pas aussi graves que ce que l’on pouvait imaginer et la perte du greffon due à une récidive est beaucoup plus rare. Le traitement immunosuppresseur préventif que vous allez recevoir après la greffe n’empêche pas la récidive. La récidive avec conséquences cliniques est en fait assez rare, ainsi que la perte du greffon. Globalement, la survie des greffons est meilleure chez les patients avec Néphropathie à IgA que dans les autres glomérulo- néphrites.

Quel sera le meilleur traitement de la Néphropathie à IgA ?

Nous ne connaissons toujours pas le meilleur traitement pour la plupart des patients avec Néphropathie à IgA. Il y a donc une recherche continue. Il est très important que les nouveaux traitements ne soient introduits que s’ils ont démontré uneefficacité scientifique évidente. La meilleure façon d’étudier les nouveaux traitements est de faire des essais randomisés contrôlés. Ceux-ci nécessitent formellement l’information et l’accord des patients qui recevront soit le nouveau traitement actif comparé au meilleur traitement connu, soit éventuellement comparé à un Placebo. Il y a régulièrement des essais réalisés dans les différentes parties du monde pour étudier de nouveaux traitements. Votre néphrologue peut vous demander de participer à un tel essai. Bien entendu, vous devrez être totalement informé et prendre votre décision en toute connaissance et liberté.

Nous espérons que cette information vous a aidé à comprendre un peu mieux la Néphropathie à IgA. Si vous avez plus de questions ou des inquiétudes, n’hésitez pas à contacter le néphrologue qui s’occupe de vous.

D’autres informations sur la Néphropathie à IgA pour les patients et leur famille peuvent être trouvées sur les sites Internet suivants. Le « Réseau International de la Néphropathie à IgA » (http://www.igan-world.org/) inclut ces différents liens pour l’intérêt des visiteurs, mais bien entendu n’est pas responsable de leur contenu. Les utilisateurs d’Internet doivent conserver leur analyse critique et leur bon sens quand ils évaluent les données qu’ils trouvent sur Internet.

1.  NIH Fact Sheet on IgA Nephropathy
2. Australian Kidney Factsheet on IgA Nephropathy 
3.  The Foundation of IgA Nephropathy 
4.  Yahoo IgA Nephropathy Support Group 

Cliquer sur l’image pour obtenir le fichier en PDF (977 Ko)

Les cellules souches mésenchymateuses (MSCs) sont des cellules souches tissulaires multipotentes donnant naissance aux tissus conjonctifs du squelette (os, cartilage, stroma médullaire à différenciation vasculaire musculaire lisse et adipocytes). De façon plus contestée, elles donneraient également naissance aux cellules musculaires sarcomériques (squelettiques et cardiaques) et aux cellules endothéliales, voire à des cellules d’origine non mésodermique, tels les hépatocytes ou les cellules neurales.

Une étude Westenfelder et coll. a démontré que l’injection intra-artérielle de ces cellules immédiatement ou 24 heures après un épisode d’ischémie rénale chez le rat entraîne une protection.[1] Celle-ci se traduit par une amélioration de la fonction rénale et une diminution des lésions histologiques tubulaires. Pourtant, les cellules souches mésenchymateuses injectées ne se différencient pas en cellules épithéliales. Grâce à une technique très intéressante de microscopie confocale biphotonique in vivo, les auteurs montrent qu’elles n’intègrent pas la structure tubulaire, mais restent attachées à l’endothélium des capillaires péritubulaires. C’est là qu’elles exercent un effet protecteur paracrine, en libérant des facteurs anti-apoptotiques ou mitogènes et des cytokines anti-inflammatoires.

Cette « hypothèse paracrine » explique aussi la protection apportée par les cellules souches mésenchymateuses dans les lésions ischémiques myocardiques.[2] Elle pourrait en fait expliquer le rôle attribué aux cellules souches médullaires dans bien des modèles de régénération/réparation.

Illustration tirée de Nauta et coll. Blood 2007[3]

Les MSCs ont ainsi un effet immunomodulateur. Le Blanc et coll. avaient montré, dans le cas d’un greffon contre l’hôte (GVH) chez un garçon de 9 ans avec leucémie lymphoblastique aiguë (LLA) ne répondant à aucun traitement, que la perfusion des MSCs de la maman avait permis une bonne évolution.[4]

Une première étude de sécurité et de faisabilité dans la greffe rénale est parue l’année passée.[5]

Je ne suis pas sûr de bien comprendre tous les mécanismes d’action, mais ce “traitement” permettrait de réduire la dose des immunosuppresseurs! A suivre…

Source

1. Tögel F, Hu Z, Weiss K, Isaac J, Lange C, Westenfelder C: Administered mesenchymal stem cells protect against ischemic acute renal failure through differentiation-independent mechanisms. Am J Physiol Renal Physiol 2005, 289:F31–42.

2. Gnecchi M, He H, Liang OD, Melo LG, Morello F, Mu H, Noiseux N, Zhang L, Pratt RE, Ingwall JS, Dzau VJ: Paracrine action accounts for marked protection of ischemic heart by Akt-modified mesenchymal stem cells. Nat Med 2005, 11:367–368.

3. Nauta AJ, Fibbe WE: Immunomodulatory properties of mesenchymal stromal cells. Blood 2007, 110:3499–3506.

4. Le Blanc K, Rasmusson I, Sundberg B, Götherström C, Hassan M, Uzunel M, Ringdén O: Treatment of severe acute graft-versus-host disease with third party haploidentical mesenchymal stem cells. Lancet 2004, 363:1439–1441.

5. Perico N, Casiraghi F, Introna M, Gotti E, Todeschini M, Cavinato RA, Capelli C, Rambaldi A, Cassis P, Rizzo P, Cortinovis M, Marasà M, Golay J, Noris M, Remuzzi G: Autologous mesenchymal stromal cells and kidney transplantation: a pilot study of safety and clinical feasibility. Clin J Am Soc Nephrol 2011, 6:412–422.

L’épidémiologie des néphropathies chez les patients infectés par le VIH s’est considérablement modifiée. La prévalence de la néphropathie associée au VIH (HIV-associated nephropathy ou HIVAN) a diminuée depuis l’utilisation des HAART (highly active antiretroviral therapy). Cependant, l’incidence de l’insuffisance rénale terminale dans cette population reste stable depuis la fin des années 1990. En effet, la période actuelle voit l’émergence d’atteintes rénales nouvelles, conséquence en partie des comorbidités et de l’exposition aux nouvelles thérapeutiques antirétrovirales (ARV).

Prévalence de l’insuffisance rénale chronique liée au VIH

La prévalence de l’insuffisance rénale chronique (IRC), définit comme un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 60 ml/min et/ou une protéinurie supérieure à 1 g/L est de 15.5% dans une cohorte newyorkaise de 1239 patients infectés par le VIH et pour la plupart d’éthnie afro-hispanique.[2] Le risque d’insuffisance rénale terminale aux Etats-Unis est six fois supérieure dans la population infectée par le VIH que dans la population non atteinte par le VIH.[3] Dans la cohorte européenne EUROSIDA la prévalence d’IRC est de 4% avec comme facteurs de risque l’âge, le sexe féminin, l’HTA, le diabète, la dyslipidémie, un taux bas de CD4 et l’exposition à l’indinavir, à l’atazanavir et au ténofovir.[4]

Etiologies de l’insuffisance rénale chronique liée au VIH

On retrouve comme étiologie à cette atteinte rénale,  les néphropathies directement liées à l’infection par le VIH (HIVAN, glomérulopathies à complexes immuns, microangiopathies thrombotiques), l’exposition à de nombreux néphrotoxiques (antibiotiques, chimiothérapies, produits de contraste iodés, ARV néphrotoxiques) et les facteurs de risques cardiovasculaires classiques (HTA, diabète, dyslipidémie, tabagisme, surpoids). De plus, les sujets originaires d’Afrique subsaharienne ont un risque quatre fois plus important de développer une insuffisance rénale terminale de part une susceptibilité génétique particulière au développement de la hyalinose segmentaire et focale (HSF).[5]

Recommandations américaines pour le suivi rénale des patients infectés par le VIH

La reconnaissance d’un risque accru d’atteinte rénale dans la population infectée par le VIH a conduit l’Infectious Disease Society of America (IDSA) à formuler en 2005 des recommandations pour le dépistage systématique de l’insuffisance rénale chronique au diagnostic par la recherche d’une protéinurie à la bandelette urinaire et l’estimation du DFG. Ce bilan doit être répété annuellement chez les patients issus de population noire, diabétique, hypertendus, co-infectés par le virus de l’hépatite C dont les CD4 sont inférieurs à 200/mm³ ou la charge virale VIH est supérieure à 4’000 copies/mL, et une évaluation néphrologique est recommandée en présence d’une protéinurie d’une croix ou plus et/ou si le DFG est inférieur à 60/ml/min/1.73 m².[6]

Néphrotoxicité des antirétroviraux

Un certain nombre d’ARV dont l’élimination est rénale, nécessite une adaptation posologique dès que le DFG est inférieur à 50 ml/min/1.73 m². Par ailleurs, une néphrotoxicité propre est observée avec certains ARV, selon trois mécanismes principaux: réaction immunoallergique interstitielle, précipitation intratubulaire avec ou sans formation de lithiases et toxicité tubulaire directe.

Conclusion

Une grande incertitude persiste concernant l’impact à long terme sur la fonction rénale de l’exposition aux différents ARV, comme on le voit actuellement avec le ténofovir.[7]  L’évaluation régulière du DFG et de la protéinurie, le diagnostic précoce d’une atteinte rénale et le contrôle strict des facteurs de risque cardiovasculaire sont essentiels dans cette population plus à risque de développer une insuffisance rénale terminale.

Source

1. Plaisier E, Lescure F-X, Ronco P: Rein et infection par le virus de l’immunodéficience humaine. Presse médicale (Paris, France : 1983) 2012:1–9.

2. Wyatt CM, Winston JA, Malvestutto CD, Fishbein DA, Barash I, Cohen AJ, Klotman ME, Klotman PE: Chronic kidney disease in HIV infection: an urban epidemic. AIDS 2007, 21:2101–2103.

3. Lucas GM, Mehta SH, Atta MG, Kirk GD, Galai N, Vlahov D, Moore RD: End-stage renal disease and chronic kidney disease in a cohort of African-American HIV-infected and at-risk HIV-seronegative participants followed between 1988 and 2004. AIDS 2007, 21:2435–2443.

4. Mocroft A, Kirk O, Reiss P, De Wit S, Sedlacek D, Beniowski M, Gatell J, Phillips AN, Ledergerber B, Lundgren JD, EuroSIDA Study Group: Estimated glomerular filtration rate, chronic kidney disease and antiretroviral drug use in HIV-positive patients. AIDS 2010, 24:1667–1678.

5. Medapalli RK, He JC, Klotman PE: HIV-associated nephropathy: pathogenesis. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2011, 20:306–311.

6. Gupta SK, Eustace JA, Winston JA, Boydstun II, Ahuja TS, Rodriguez RA, Tashima KT, Roland M, Franceschini N, Palella FJ, Lennox JL, Klotman PE, Nachman SA, Hall SD, Szczech LA: Guidelines for the management of chronic kidney disease in HIV-infected patients: recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2005, 40:1559–1585.

7. Scherzer R, Estrella M, Li Y, Choi AI, Deeks SG, Grunfeld C, Shlipak MG: Association of tenofovir exposure with kidney disease risk in HIV infection. AIDS 2012, 26:867–875.

Calcul de cystine (tiré de référence 1)

Sur le plan génétique,  des mutations ont été décrites sur le gène SLC3A1 du chromosome 2 et le gène SLC7A1 du chromosome 19.[2] La transmission se fait sur le mode autosomique récessive.

Le diagnostique génomique n’est pas nécessaire à la décision thérapeutique, qui dépend principalement de la cystinurie (cf plus bas).

Le diagnostic clinique n’a rien de spécifique: colique néphrétique chez le grand enfant, hématurie, enclavement lithiasique. Sur le plan radiologique, la cystine est faiblement radio-opaque, nettement moins que les calculs calciques. L’échographie et surtout l’uro-CT permettent un bilan complet de la distribution des lithiases sur l’arbre urinaire. Macroscopiquement, les calculs sont jaunes-clairs, à contours discrètement irisés. Le diagnostic est affirmé par la mise en évidence d’une cystinurie élevée. La valeur normale de cystinurie est inférieure à 30 µmol/mmol de créatinine. Lorsqu’un fragment lithiasique est disponible, son analyse par spectrométrie à infrarouge permet de faire le diagnostic.

Le diagnostic de certitude repose sur la chromatographie des acides aminés urinaires, qui montre une augmentation exclusive de la concentration urinaire de la cystine et des trois acides aminés dibasiques.

La prise en charge thérapeutique est double, médicale pour prévenir la récidive lithiasique et chirurgicale pour les lithiases constituées.[3]

En l’absence de traitement étiologique capable d’agir sur le défaut de réabsorption tubulaire de la cystine, le traitement palliatif vise à amener la concentration urinaire de cystine libre et le pH urinaire à un niveau permettant la solubilisation de la cystine excétée dans les urines.[4, 5]

Le régime alimentaire doit être pauvre en aliments salés. Il faut réduire des aliments riches en méthionine (morue séchée, viande de cheval, écrevisse, gruyère, poisson, oeuf, foie…), métabolisée en cystine dans l’organisme. Ce régime pauvre en protéine est cependant difficile à suivre et peut être délétère chez l’enfant en pleine croissance.

Les apports hydriques doivent être importants (3 litres par j avec comme but osmolalité < 200 mOsm/l ou densité < 1010) pour diminuer la concentration urinaire de cystine. Une hyperdiurèse d’au moins 3 litres par jour doit être maintenue en permanence, avec prise abondante de boisson au coucher et à l’occasion de tout réveil nocturne.

Il est indispensable d’augmenter la solubilité de la cystine en alcalinisant les urines (pH > 7.5). L’alcalinisation peut se faire par le citrate de potassium (6 à 9 g par jour) ou par le bicarbonate de sodium (8 à 16 g par jour). L’apport de sodium par ce dernier traitement tend à majorer le débit de cystinurie mais ne doit pas remettre en cause son efficacité comme traitement alcalinisant de la cystinurie. L’eau de Vichy permet d’assurer à la fois la dilution et l’alcalinisation des urines (voir article Eau de VICHY Célestins) en apportant environ 3 g de bicarbonate de sodium par litre. L’acétazolmamide (Diamox®) augmente le pH urinaire en bloquant la réabsorption tubulaire proximale du bicarbonate. Il peut être proposé comme un moyen supplémentaire d’alcaliniser les urines.[6]

Les sulfhydryles ont la propriété de diminuer la cystinurie en transformant la cystine en cystéine, substance beaucoup plus soluble (but cystinurie < 100 µmol/mmol ou volume cristallin < 3000 µ³/ mm³)

• D-pénicillamine (Trolovol®, comprimés dosés à 300 mg): 2 à 4 cp/j.
• alpha-mercaptopropionyl-glycine ou tiopronine (Acadione®, comprimés à 250 mg):  2 à 4 cp/j

La moitié de la dose doit être prise au coucher. La posologie doit être progressivement croissante, en commençant par 2 cp/j et en surveillant l’absence d’apparition d’une protéinurie. La D-pénicillamine peut entraîner un déficit en vitamine B6 par liaison de la pyridoxine. Un supplément de vitamine B6 (50 mg/j) est recommandé chez les patients traités au long cours par D-pénicillamine.

L’utilisation des sulfhydryles expose à de nombreux effets secondaires de type immuno-allergique (éruptions cutanées, arthralgies), de leuco-thrombopénie, de polymyosite et de protéinurie. Une surveillance biologique (tests hépatiques, hémogramme complet, protéinurie) régulière est nécessaire.

Le captopril est également un sulfhydryle et a été proposé pour le traitement de la cystinurie chez les patients hypertendus. Son effet à dose maximal (150 mg) semble toutefois marginal.[7-10]

Les patients atteints de cystinurie doivent être suivis tout au long de leur vie. En effet, certains peuvent évoluer à long terme vers l’insuffisance rénale chronique, voire terminale.

Source

Lithiase urinaire, 2^e édition

1. Buisson P, Haraux E, Hamzy M, Ricard J, Canarelli JP, Boudailliez B, Braun K: Cystinurie chez l’enfant:  à propos de 4 observations. Arch Pediatr 2011, 18:553–557.

2. Rosenberg LE, Downing S, Durant JL, Segal S: Cystinuria: biochemical evidence for three genetically distinct diseases. Journal of Clinical Investigation 1966, 45:365–371.

3. Knoll T, Zöllner A, Wendt-Nordahl G, Michel MS, Alken P: Cystinuria in childhood and adolescence: recommendations for diagnosis, treatment, and follow-up. Pediatr Nephrol 2005, 20:19–24.

4. Chillarón J, Font-Llitjós M, Fort J, Zorzano A, Goldfarb DS, Nunes V, Palacín M: Pathophysiology and treatment of cystinuria. Nat Rev Nephrol 2010, 6:424–434.

5. Tiselius H-G: New horizons in the management of patients with cystinuria. Curr Opin Urol 2010, 20:169–173.

6. Sterrett SP, Penniston KL, Wolf JS, Nakada SY: Acetazolamide is an effective adjunct for urinary alkalization in patients with uric acid and cystine stone formation recalcitrant to potassium citrate. Urology 2008, 72:278–281.

7. Cohen TD, Streem SB, Hall P: Clinical effect of captopril on the formation and growth of cystine calculi. J Urol 1995, 154:164–166.

8. Chow GK, Streem SB: Medical treatment of cystinuria: results of contemporary clinical practice. J Urol 1996, 156:1576–1578.

9. Perazella MA, Buller GK: Successful treatment of cystinuria with captopril. Am J Kidney Dis 1993, 21:504–507.

10. Michelakakis H, Delis D, Anastasiadou V, Bartsocas C: Ineffectiveness of captopril in reducing cystine excretion in cystinuric children. J. Inherit. Metab. Dis. 1993, 16:1042–1043.

Le traitement immunosuppresseur des GEM est controversé, en partie à cause de l’hétérogénéité de la maladie et de l’absence de biomarqueurs sensibles.[4] Des avancées considérables ont pourtant été réalisées dans la compréhension des mécanismes moléculaires des GEM et des antigènes cibles des anticorps pathogènes ont été mis en évidence.

Les GEM sont caractérisées par l’accumulation de dépôts immuns sur le versant externe de la membrane basale glomérulaire. Depuis les travaux de Churg et Bariety, il est d’usage de classer les GEM en quatre stades. Ces stades représentent les étapes successives d’un processus dynamique.[5, 6]

L’endopeptidase neutre (EPN) a été identifiée comme étant l’antigène impliquée de la formation de dépôts immuns dans une population rare de patients atteints de GEM néonatale.[7] Chez l’adulte, c’est le récepteur de type M de la phospholipase A2 (PLA₂R) qui joue le rôle de cible antigénique de la GEM idiopathique.[8]

Plusieurs études indiquent que les anticorps anti-PLA₂R sont corrélés à l’activité de la maladie, ceux-ci disparaissant en cas de rémission spontanée ou induite par le traitement et réapparaissent en cas de rechute.[9, 10]

Le traitement ne doit être introduit que chez les patients souffrant d’une GEM idiopathique, à risque de mauvaise évolution ou qui ont un syndrome néphrotique sévère. Les critères cliniques de mauvaise évolution sont un âge de plus 50 ans, le fait d’être un homme, une protéinurie de plus de 8-10 g par jour et une augmentation de la créatinine au moment du diagnostic.

Le traitement non immunosuppresseur (NIS) comprend un blocage du système rénine-angiotensive-aldostérone (SRAA) par un IECA ou un sartan chez les patients avec protéinurie. Il faut souvent associer un traitement diurétique et un régime pauvre en sel pour atteindre les buts de protéinurie (<; 1 g par jour) et de TA (<; 130/80 mmHg) Une statine doit être introduite en cas de dyslipidémie (qui est toujours présente avec un SN). Concernant l’anticoagulation, je vous laisse lire l’article Maladie thromboembolique associée au syndrome néphrotique

• but protéinurie <; 1 g par jour
• TA <; 130/80 mmHg
• LDL cholestérol <; 1.8 mmol/l (!)

Le traitement immunosuppresseur (IS) de première intention comprend du cyclophosphamide avec des stéroïdes ou un inhibiteur de la calcineurine avec ou sans stéroïdes. Les patients ne répondant pas un régime, sont traités avec l’autre et ceux qui ont une maladie résistante se voit proposer le rituximab (Mabthera®).[11]

• Risque faible de progression: patient asymptomatique avec fonction rénale normale et protéinurie <; 4 g par jour sur une période d’observation de 6 mois. Pas de traitement IS car le pronostic à long-terme est excellent, traitement NIS, suivi tous les 3 mois pendant 2 ans, puis 2 fois par année.

• Risque modérée de progression: protéinurie entre 4 et 8 g par jour, débit de filtration glomérulaire ≧ 80 ml/min et oedèmes contrôlés par un traitement diurétique, sur une période de 6 mois.
  • Traitement cytotoxique plus stéroïdes: cyclophosphamide per os (Endoxan®)[2-2.5 mg/kg par jour au mois 2-4-6] + prednisone (Prednisone®) [0.5 mg/kg par jour au mois 1-3-5 avec bolus de méthylprednisolone (Solu-Médrol®) 1 g, les 3 premiers jours de chaque mois].[12-14]
  • Traitement par inhibiteurs de la calcineurine: ciclosporine (Sandimmun®) [3-5 mg/kg par jour en 2 doses pour un taux entre 120-200 µg/l] ou tacrolimus (Prograf®) [0.05 mg/kg par jour en 2 doses pour un taux entre 5-8 µg/l] +/- prednisone (Prednisone®) [maximum 10 mg 1 jour sur 2].[15-17]

• Haut risque de progression: protéinurie >; 8 g par jour sur une période de 3 mois et/ou atteinte de la fonction rénale sous traitement NIS maximum. En cas de symptômes sévères, d’hypoalbuminémie sévère (<; 20 g/l) ou d’augmentation de la créatinine, le traitement doit être débuté sans délai.
  • Traitement par cyclophosphamide per os (Endoxan®) [1.5-2.0 mg/kg par jour durant 1 an avec bolus de méthylprednisolone (Solu-Médrol®) 1 g les trois premiers jours des mois 1,3 et 5 et prednisone 0.5 mg/kg 1 jour sur 2 durant 6 mois et baisse fonction de la réponse clinique] ou ciclosporine (Sandimmun®) [3.5 mg/kg par jour en 2 doses pour un taux entre 110-170 µg/l].[18-20]

Source

Atlas de Pathologie rénale

UpToDate

1. Ronco P, Debiec H: Glomérulopathies extramembraneuses idiopathiques et secondaires. Presse médicale (Paris, France : 1983) 2011:1–8.

2. Glassock RJ: Diagnosis and natural course of membranous nephropathy. Semin Nephrol 2003, 23:324–332.

3. Polanco N, Gutiérrez E, Covarsí A, Ariza F, Carreño A, Vigil A, Baltar J, Fernández-Fresnedo G, Martín C, Pons S, Lorenzo D, Bernis C, Arrizabalaga P, Fernández-Juárez G, Barrio V, Sierra M, Castellanos I, Espinosa M, Rivera F, Oliet A, Fernández-Vega F, Praga M, Grupo de Estudio de las Enfermedades Glomerulares de la Sociedad Española de Nefrología: Spontaneous remission of nephrotic syndrome in idiopathic membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol 2010, 21:697–704.

4. Waldman M, Austin HA: Controversies in the treatment of idiopathic membranous nephropathy. Nat Rev Nephrol 2009, 5:469–479.

5. Churg J, Ehrenreich T, Goldstein M: Clinical Aspects of Membranous Nephropathy. Annals of Internal … 1968.

6. Bariéty J, Druet P, Lagrue G, Samarcq P, Milliez P: [“Extra-membranous” glomerulopathies (E.M.G.). Morphological study with optic microscopy, electron microscopy and immunofluorescence]. Pathol. Biol. 1970, 18:5–32.

7. Debiec H, Guigonis V, Mougenot B, Decobert F, Haymann J-P, Bensman A, Deschênes G, Ronco P: Antenatal membranous glomerulonephritis due to anti-neutral endopeptidase antibodies. N Engl J Med 2002, 346:2053–2060.

8. Beck LH, Bonegio RGB, Lambeau G, Beck DM, Powell DW, Cummins TD, Klein JB, Salant DJ: M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 2009, 361:11–21.

9. Hofstra JM, Beck LH, Beck DM, Wetzels JF, Salant DJ: Anti-phospholipase A₂ receptor antibodies correlate with clinical status in idiopathic membranous nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol 2011, 6:1286–1291.

10. Beck LH, Fervenza FC, Beck DM, Bonegio RGB, Malik FA, Erickson SB, Cosio FG, Cattran DC, Salant DJ: Rituximab-induced depletion of anti-PLA2R autoantibodies predicts response in membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol 2011, 22:1543–1550.

11. Fervenza FC, Abraham RS, Erickson SB, Irazabal MV, Eirin A, Specks U, Nachman PH, Bergstralh EJ, Leung N, Cosio FG, Hogan MC, Dillon JJ, Hickson LJ, Li X, Cattran DC, Mayo Nephrology Collaborative Group: Rituximab therapy in idiopathic membranous nephropathy: a 2-year study. Clin J Am Soc Nephrol 2010, 5:2188–2198.

12. Ponticelli C, Zucchelli P, Passerini P, Cesana B, Locatelli F, Pasquali S, Sasdelli M, Redaelli B, Grassi C, Pozzi C: A 10-year follow-up of a randomized study with methylprednisolone and chlorambucil in membranous nephropathy. Kidney Int 1995, 48:1600–1604.

13. Jha V, Ganguli A, Saha TK, Kohli HS, Sud K, Gupta KL, Joshi K, Sakhuja V: A randomized, controlled trial of steroids and cyclophosphamide in adults with nephrotic syndrome caused by idiopathic membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol 2007, 18:1899–1904.

14. Ponticelli C, Altieri P, Scolari F, Passerini P, Roccatello D, Cesana B, Melis P, Valzorio B, Sasdelli M, Pasquali S, Pozzi C, Piccoli G, Lupo A, Segagni S, Antonucci F, Dugo M, Minari M, Scalia A, Pedrini L, Pisano G, Grassi C, Farina M, Bellazzi R: A randomized study comparing methylprednisolone plus chlorambucil versus methylprednisolone plus cyclophosphamide in idiopathic membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol 1998, 9:444–450.

15. Cattran DC, Appel GB, Hebert LA, Hunsicker LG, Pohl MA, Hoy WE, Maxwell DR, Kunis CL, North America Nephrotic Syndrome Study Group: Cyclosporine in patients with steroid-resistant membranous nephropathy: a randomized trial. Kidney Int 2001, 59:1484–1490.

16. Alexopoulos E, Papagianni A, Tsamelashvili M, Leontsini M, Memmos D: Induction and long-term treatment with cyclosporine in membranous nephropathy with the nephrotic syndrome. Nephrol Dial Transplant 2006, 21:3127–3132.

17. Praga M, Barrio V, Juárez GF, Luño J, Grupo Español de Estudio de la Nefropatía Membranosa: Tacrolimus monotherapy in membranous nephropathy: a randomized controlled trial. Kidney Int 2007, 71:924–930.

18. Cattran DC, Greenwood C, Ritchie S, Bernstein K, Churchill DN, Clark WF, Morrin PA, Lavoie S: A controlled trial of cyclosporine in patients with progressive membranous nephropathy. Canadian Glomerulonephritis Study Group. Kidney Int 1995, 47:1130–1135.

19. Branten AJ, Reichert LJ, Koene RA, Wetzels JF: Oral cyclophosphamide versus chlorambucil in the treatment of patients with membranous nephropathy and renal insufficiency. QJM : monthly journal of the Association of Physicians 1998, 91:359–366.

20. Buf-Vereijken du PWG, Branten AJW, Wetzels JFM, Membranous Nephropathy Study Group: Cytotoxic therapy for membranous nephropathy and renal insufficiency: improved renal survival but high relapse rate. Nephrol Dial Transplant 2004, 19:1142–1148.

Ce qui n’est pas banal, c’est qu’un article de nephrohug y est cité Protéinurie: aspects pratiques (4e référence).

Une précision s’impose sur la classification de la protéinurie. Celle-ci ne doit plus se faire en microalbuminurie et macroalbuminurie, dont personne ne se rappelle exactement les valeurs et les unités (merci au Professeur Kourilsky pour son commentaire). On arrive même a des aberrations dans les libellés, tel ce laboratoire qui note micro-albumine urinaire pour ce qui est, certes, de l’albumine dans les urines, mais pas forcément en petite quantité (dans cet exemple, plus de 2.5 g d’albuminurie!).

Il y a maintenant des stades de protéinurie (comme il y a des stades pour l’insuffisance rénale chronique) et ces stades se combinent (comme vous pouvez le voir dans les 2 références citées ci-dessus).[1]

Notez bien que l’unité pour la protéinurie est dans ce tableau en mg/g et que je vous laisse faire l’exercice avec mg/mmol si c’est l’unité que vous utilisez!

L’équipe de Kerlin et coll. s’est intéressé à l’épidémiologie et à la physiopathologie de la maladie thromboembolique (MTE) associée au syndrome néphrotique (SN).[2]

L’incidence est d’environ 25% chez l’adulte et peut monter jusqu’à 37% chez les patients avec glomérulonéphrite membraneuse.[3] La majeur partie des événements thromboemboliques ont lieu dans les premiers 6 mois suivant le diagnostic de SN. Le risque de développer une MTE lors d’un SN est environ 8 fois plus important que dans la population générale.

La physiopathologie de la MTE dans le SN est multifactorielle (et mal comprise).

• Prédisposition génétique: déficit facteur V Leiden, déficit congénital en antithrombine III
• Facteurs environnementaux: inflammation, médicaments, voie veineuse centrale
• Perte urinaire de facteurs de la coagulation (antithrombine III [65 kDa] et protéine S [69 kDa], protéine C [62 kDa]) > production hépatique = milieu prothrombotique
• Augmentation du compte plaquettaire
• Hyperaggrégation des globules rouges

Il existe une prédilection pour la thrombose de la veine rénale qui est 2 fois plus fréquente que pour un autre site. La raison est peut-être liée à une production locale de thrombine en raison de l’atteinte glomérulaire et/ou une diminution de la perfusion rénale.[3, 4]

Le débat continue sur la nécessité d’une anticoagulation prophylactique pour prévenir la MTE.[5] En utilisant un processus de décision markovien, le professeur Sarasin avait montré que les patients avec une néphropathie membraneuse pouvait bénéficier d’une stratégie prophylactique.[6] L’hypoalbuminémie était auparavant citée comme facteur de risque, mais n’est pas retrouvée comme significatif dans une étude plus récente, ni même le degré de protéinurie.[7] L’âge, le sexe, l’hypertension artérielle, le diabète, le tabagisme, un antécédents de MTE et le débit de filtration glomérulaires sont des facteurs de risque pour développer un événement thromboembolique. La prophylaxie doit ainsi se discuter de cas en cas. Un traitement de statine comporte moins de risque qu’une anticoagulation prophylactique et semble diminuer le risque de développer une MTE.[8]

Lorsque le diagnostic de MTE est posé, la prise en charge est identique que chez les patients sans SN. La durée du traitement pour une première MTE est d’au moins 3 à 6 mois et jusqu’à ce que la maladie initiale soit contrôlée ou en rémission.

Source

1. Levey AS, De Jong PE, Coresh J, Nahas El M, Astor BC, Matsushita K, Gansevoort RT, Kasiske BL, Eckardt K-U: The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. In Kidney Int. 2011, 80:17–28.

2. Kerlin BA, Ayoob R, Smoyer WE: Epidemiology and pathophysiology of nephrotic syndrome-associated thromboembolic disease. Clin J Am Soc Nephrol 2012, 7:513–520.

3. Nickolas TL, Radhakrishnan J, Appel GB: Hyperlipidemia and thrombotic complications in patients with membranous nephropathy. Semin Nephrol 2003, 23:406–411.

4. Orth SR, Ritz E: The nephrotic syndrome. N. Engl. J. Med. 1998, 338:1202–1211.

5. Glassock RJ: Prophylactic anticoagulation in nephrotic syndrome: a clinical conundrum. J Am Soc Nephrol 2007, 18:2221–2225.

6. Sarasin FP, Schifferli JA: Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy. Kidney Int 1994, 45:578–585.

7. Mahmoodi BK, Kate ten MK, Waanders F, Veeger NJGM, Brouwer J-LP, Vogt L, Navis G, van der Meer J: High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome: results from a large retrospective cohort study. Circulation 2008, 117:224–230.

8. Resh M, Mahmoodi BK, Navis GJ, Veeger NJGM, Lijfering WM: Statin use in patients with nephrotic syndrome is associated with a lower risk of venous thromboembolism. Thromb. Res. 2011, 127:395–399.