Durée et fréquence
Minimum 3x par semaine et minimum 12h par semaine
Exception (sur ordre médical): diminution en cas de fonction rénale résiduelle – augmentation ou diminution en cas d’instabilité hémodynamique – augmentation en cas d’hyperphosphatémie – augmentation en cas de dénutrition – diminution si âge > 80 ans.
Technique de dialyse
- Membrane synthétique à haut flux en priorité (sinon sur OM)
- Hémodiafiltration en priorité
- Hauts volumes de réinjection (selon possibilités techniques) : > 15 litres
- Si réinjection < 15 litres de façon constante : HD et haut flux
- PTM maximum 300mmHg
- Réinjection : maximum 25% du débit de la pompe à sang.
- UF maximale : 10-12ml/kg/h
Dose de dialyse
A faire 1x par mois:
- Kt/V single pool : 1.4 (1.6 si patient haut risque ou femme)
- Fonction rénale résiduelle si diurèse > 500 ml par jour (1x par 3 mois)
Hypotension perdialytique
Prise en charge immédiate : position de Trendelenburg – stop UF – NaCl isotonique – colloïde
- Evaluation clinique de l’état d’hydratation du patient et par méthodes physiques si nécessaires (BIA, Crit-line…)
- S’assurer que les apports en sel <6g/j
- Eviter alimentation pendant la séance
- Optimiser l’ultrafiltration (UF) : max 10ml/kg/h
- Sur ordre médical: profils d’UF (qui peuvent varier) – BVM
- Profils de Na : limités dans le temps et sur OM : préciser le début et la fin du profil.
- Dialyse isonatrique
- Pas de recommandations de membrane spécifique
- Arrêt des médicaments hypotenseurs
- Diminution de la température du dialysat : de 0.5o jusqu’à 35o selon tolérance, ou dialyse isothermique (Frésénius®)
- L’UF seule isolée n’est pas recommandée
- Augmentation de la durée et/ou la fréquence si répétée
- Midodrine (Gutron®) quand les autres moyens ont échoué
- L-carnitine quand les autres moyens ont échoué
Nutrition
Prise en charge initiale lors de la mise en dialyse par la diététicienne puis réévaluation à 1 mois
Fréquence d’évaluation : < 50 ans 1x par 6 mois – > 50 ans ou dialysé depuis plus de 5 ans 1x par 3 mois – si dénutrition 1x par mois – si inflammation persistante 1x par mois – si patient hospitalisé évaluation rapide
Moyens diagnostiques
- Perte de poids >10% sur les 6 derniers mois
- Enquête alimentaire sur 3 jours dont un WE
- nPCR > 1g/kg/j
- Albumine > 35 g/l (référence de notre laboratoire)
- Préalbumine > 0.3 g/l
- Cholestérol total > valeur minimale du laboratoire
- Indice de masse corporelle > 23
- Evaluation subjective globale
Tableau recommandations nutritionnelles
| Recommandations nutritionnelles | ||
| Apports protéiques | 1.1 g/kg/j miminum | |
| Apports énergétiques | 30-40 Kcal/kg/j selon l’âge le sexe et l’activité | |
| Apports en vitamines La dialyse provoque une perte de vitamines hydrosolubles. Un certain nombre doit être supplémenté. | ||
| B1 thiamine | 1.1-1.2 mg/j | 1 cp dialvit = 50 mg |
| B2 riboflavine | 1.1-1.3 mg/j | 1 cp dialvit = 10 mg |
| B6 pyridoxine | 10 mg/j | 1 cp dialvit = 40 mg |
| Vit C ascorbate | 75-90 mg/j | 1 cp dialvit = 200 mg |
| B9 acide folique | 1 mg/j | 1 cp dialvit = 3 mg |
| B12 cyanocobalamine | 2.4 ug/j | |
| Niacine | 14-16 mg/j | |
| Vit E | 400-800 UI | suppléments si crampes |
| Vit A et Vit K | pas de suppléments | |
| Apports en sels et minéraux | ||
| Phosphore | 800 mg/j | |
| Calcium | 2 g/j | y comprise les chélateurs à base de calcium |
| Sodium | < 100 mmol/j | 5-6 g/j de chlorure de sodium |
| Potassium | si > 6 mmol/l | diminution des apports à 2-2.5 g/j |
| Zinc et sélénium | Substitution si dénutrition ou symptômes de carence | |
Supplémentation
Si échec des recommandations nutritionnelles
- Suppléments oraux adaptés aux dialysés
- Nutrition entérale : si échec des suppléments oraux
- Nutrition parentérale perdialytique : si échec des deux méthodes précédentes : il faut que les apports spontanés soient au moins de 20 Kcal/kg/j et de 0.8 g/kg/j : sinon alimentation parentérale quotidienne
Accès vascuaires
- Le débit sanguin de l’accès doit être suffisant pour la dialyse
- Dans l’ordre de préférence : FAV native > FAV prothétique > Cathéter
- Le plus distal possible pour les FAV
- LA FAV native ne peut être utilisée que quand la maturité est adéquate
- La FAV prothétique doit être piquée de façon étagée
- La surveillance objective de l’accès vasculaire doit être réalisé régulièrement par la mesure du débit
- En cas de suspicion clinique de sténose de la FAV : Imagerie au plus vite
- Intervention percutanée ou chirurgicale au plus vite
- En cas de suspicion de thrombose veineuse centrale une angiographie doit être réalisée
- En cas d’ischémie distale clinique, exploration angiologique puis angiographie
- Traitement de l’ischémie distale : accroissement du débit artériel – réduction du débit de l’accès – revascularisation distale – ligature de l’accès
- La dysfonction d’un cathéter doit être traitée par fibrinolyse locale et/ou imagerie du cathéter
Traitement de l’infection de l’accès
- FAV native : 2 semaines d’AB si pas d’EF ou de bactériémie – 2 semaines d’AB IV si EF et/ou bactériémie
- FAV prothétique : 2 semaines d’AB iv puis 4 sem d’AB per os – si thrombose septique : excision de la FAV
- Cathéter provisoire : ablation immédiate
- Cathéter tunnélisé : Si EF et/ou bactériémie l’ablation peut être retardée
Source:
Bonnes pratiques de dialyse [version non datée]
je suis très étonné par votre recommandation d’éviter de manger pendant la séance. La plupart des néphrologues le recommandent en France, A quoi c’est lié ?
Cette recommandation ne s’applique qu’en cas d’hypotension symptomatique durant la séance. Sinon la collation fait partie de la séance et ceci aussi en Suisse.
Vous dites: La dialyse provoque une perte de vitamines hydrosolubles. Un certain nombre doit être supplémenté
La (mes) néphrologues ne savent rien !
Elles ne savent pas, non plus, pourquoi j’ai des crampes terribles souvent pendant et après l’hémodialyse, inclusivement la nuit d’après, ni ce qu’il faut prendre pour calmer les douleurs, ni comment calmer les démangeaisons de la peau, malgré les chélateurs du phosphate, calcium ….
Quoi faire ?
Pour les crampes, peut-être des éléments de réponse dans le billet du 7 février 2011 http://nephrohug.com/2011/02/07/les-crampes-en-dialyse/ et pour le prurit, celui du 24 novembre 2010 http://nephrohug.com/2010/11/24/prurit-uremique/
+1 pour le sel, Souvent en fin de seance(4h30 pour moi) c’etait 2g de sel car j’avais des crampes terribles