L’étude de Pickering et coll. porte sur 4 patients avec une «relapsing peritonitis» (voir article Recurrent and Relapsing Peritonitis, ou le contraire?) L’urokinase était ajouté au traitement antibioitique qui reste la pierre angulaire du traitement![1]

The action of urokinase in the treatment of relapsing peritonitis is unknown. The preparation used (urokinase, Leo) has no effect on bacterial growth or slime-production in simple in vitro studies (personal communication, J. Bowley). Further, more complex, in vitro studies are being undertaken to ascertain the interactions between bacteria, urokinase and the silastic cannula. It seems likely that urokinase allows access by antibiotics to a nidus of infection previously protected by fibrin.

L’étude de Innes et coll. a comparé 12 patients avec traitement antibiotique vs 12 avec traitement antibiotique + urokinase. L’effet de l’urokinase est impressionnant puisque 8 patients sont «guéris» avec la combinaison antibiotique + urokinase alors qu’un seul dans le groupe antibiotique seul.[2]

L’étude de Williams et coll. montre que c’est plus efficace de remplacer le cathéter.[3]

Pour l’activité de la rifampicine sur le biofilm, je suis entièrement d’accord.[4] [5] On la propose d’ailleurs en cas d’infection grave par staphylocoque doré en combinaison.

Pour l’affirmation que l’utilisation urokinase-rifampicine pourrait permettre de «récupérer» > 60% des cathéters, je ne sais pas d’où cela vient.

Il semble toutefois que dans une étude plus récente, randomisée chez 88 patients en DP avec péritonite ne répondant pas au traitement initial d’antibiotique, l’ajout de l’urokinase IP ne montre pas de bénéfice.[6]

Une étude de Gadallah et coll. montre également que l’ajout d’urokinase ne change rien (collectif de 80 patients).[7]

Enfin les recommandations de l’ISPD stipulent:

Studies of IP urokinase failed to show any benefit of urokinase over placebo with respect to complete cure in persistent peritonitis, or primary response to treatment in the setting of resistant peritonitis.

En conclusion, je ne proposerais pas l’urokinase en sus du traitement antibiotique.

Bien à vous

Source
1. Pickering SJ, Fleming SJ, Bowley JA, Sissons P, Oppenheim BA, Burnie J, Ralston AJ, Ackrill P: Urokinase: a treatment for relapsing peritonitis due to coagulase-negative staphylococci. Nephrol Dial Transplant 1989, 4:62–65.
2. Innes A, Burden RP, Finch RG, Morgan AG: Treatment of resistant peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis with intraperitoneal urokinase: a double-blind clinical trial. Nephrol Dial Transplant 1994, 9:797–799.
3. Williams AJ, Boletis I, Johnson BF, Raftery AT, Cohen GL, Moorhead PJ, Nahas el AM, Brown CB: Tenckhoff catheter replacement or intraperitoneal urokinase: a randomised trial in the management of recurrent continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) peritonitis. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 1989, 9:65–67.
4. Obst G, Gagnon RF, Harris A, Prentis J, Richards GK: The activity of rifampin and analogs against Staphylococcus epidermidis biofilms in a CAPD environment model. Am J Nephrol 1989, 9:414–420.
5. Richards GK, Morcos RJ, Gagnon RF: The differential activity of aminoglycoside antibiotics with rifampin explored in a kinetic in vitro model of implant-associated infection (Staphylococcus epidermidis). Adv Perit Dial 1994, 10:183–188.
6. Tong MKH, Leung KT, Siu Y-P, Lee KF, Lee HK, Yung CY, Kwan TH, Au TC: Use of intraperitoneal urokinase for resistant bacterial peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis. J Nephrol 2005, 18:204–208.
7. Gadallah MF, Tamayo A, Sandborn M, Ramdeen G, Moles K: Role of intraperitoneal urokinase in acute peritonitis and prevention of catheter loss in peritoneal dialysis patients. Adv Perit Dial 2000, 16:233–236.

Dans le soucis de prévenir d’éventuels épisodes futures de toxicité (notament ORL) liée à l’administration de la garamycine, lorsqu’une couverture gram nég doit être maintenue (3 semaines de traitement pour une péritonite à gram nég par exemple), j’ai modifié notre protocole (cf point g. durée du traitement) en proposant un switch de la Garamycine pour le Fortam dès que l’ABbiogramme est connu ou après 1 semaine de traitement avec bonne évolution si les cultures restent stériles mais que l’on veut maintenir la couverture gram nég.