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voir aussi Importance de l’analyse du calcul dans l’exploration de la lithiase rénale , 
Le bilan biologique: un outil indispensable pour la prise en charge des patients lithiasiques

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Les illustrations de cette page viennent du site UroSurf de l’hôpital de Berne

1. Diagnostic étiologique

Analyse du calcul par spectrométrie infrarouge = certitude

Si pas d’analyse :

Acide urique

• radio transparent
• pH urinaire du matin (2^e urine) toujours inférieur à 6
• notion de goutte ou d’hyperuricémie
• hyperuricurie (facultative)
• cristaux d’acide urique au sédiment

Struvite (Phospho-amoniaco-magnésien)

• faiblement radio-opaque
• généralement coralliforme
• symptomatologie atypique (gêne ou douleurs vagues)
• antécédents d’infection urinaire
• pH urinaire > 7
• cristaux en couvercle de cercueil
• signes biologiques d’infection urinaire (leucocytes facultatifs)

Cystine

• de radio-transparent à radio-opaque (généralement faiblement)
• assez souvent coralliforme
• début dès l’enfance ou l’adolescence
• souvent néphrectomie
• cystinurie positive (à confirmer par dosage quantitatif, test positif chez hétérozygotes)
• cristaux de cystine (valeur diagnostique)

Carbapatite ou brushite (phosphate de calcium)

• radio opaque
• pH urinaire alcalin > 6.5
• presque toujours hypercalciurie
• doit faire rechercher hyperparathyroidisme primaire, acidose tubulaire distale, hypercalciurie-hyperphosphaturie

Weddelite ou whewellite (oxalate de calcium)

• de loin la plus fréquente
• radio opaque
• pH urinaire indifférent
• associée à hypercalciurie, hyperuraturie, hyperoxalurie et hypocitraturie

Lithiases rares

• Urates d’ammonium (pH urines > 6.5, infection à germe uréasique ou carence en phosphates)
• Médicaments (indinavir, sulfadiazine, …)

2. Prophylaxie

Dans tous les cas la diurèse journalière doit être supérieure ou égale à 2 litres par jour.

Soit en pratique : environ 2 l boissons en hiver et 3-4 l en été – repère pour le patient : urines toujours très claires

Acide urique

si hyperuricémie : zyloric

si hyperuraturie : augmentation proportionnelle de l’excrétion urinaire d’urée signe régime hyperprotidique. Dans ce cas traitement diététique (1 g/kg/jour protéines sans abats ni bière) – sinon zyloric commencer par 100 mg/jour

Toujours alcalinisation urinaire: pas d’HTA : Vichy Celestins 1.5 l/jour – si HTA ou Vichy insuffisante : citrate de K 20 mmoles 3 fois par jour – objectif pH secondes urines du matin > 6 mais sans dépasser 7

Struvite (Phospho-amoniaco-magnésien)

chirurgie + antibiothérapie

surveillance pH urinaire (doit être < 7) et sédiment

Cystine

diurèse forcée : 1 litre d’urine nécessaire pour solubiliser 1 mmole de cystine

alcalinisation des urines avec pH > 7 : citrate de K début 20 mmoles 3 fois par jour à ajuster

régime sans méthionine (contrainte +++  et efficacité non prouvée)

D-pénicillamine : 625 mg chélate 1 mmole de cystine (effets secondaires +++ et poso max 900 mg/j). Peut être substituée par tiopronine (max 750 mg). Efficacité individuelle possible mais non démontrée sur collectif de patients.

surveillance biologique et morphologique tous les 6 mois

Carbapatite ou brushite (phosphate de calcium)

si hyperparthyroidisme primaire : chirurgie

si acidose tubulaire distale : citrate de K 20 mmoles 3 x jour ± modurétic (25 à 50 mg/j) si l’hypercalciurie n’est pas corrigée par le citrate

si hypercalciurie : normaliser l’apport de calcium à 1g/jour, diminuer ration protéines (1 g/Kg/j) et réduire apports sel < 200 mmoles/j et bannir les suppléments de vitamine D. Si insuffisant moduretic 25 à 50 mg/j.

Weddelite ou whewellite (oxalate de calcium)

hypercalciurie : idem phosphate de calcium

hyperuraturie : idem acide urique

hyperoxalurie : rechercher pathologie digestive (Crohn, maladie caeliaque, mucoviscidose, shunt digestif…) – rechercher restriction alimentaire en calcium – bannir les suppléments de vitamine C – diminuer apports alimentaires (chocolat, thé, épinards, blettes, oseille, persil, rhubarbe, lentilles…) – normaliser les apports de calcium voire les augmenter au delà d’un gramme si pas d’hypercalciurie – si pathologie digestive ajouter calcium per os jusqu’à 6 g/j voir plus et associer cholestyramine – tester supplément vitamine B6 si réfractaire

hypocitraturie: réduire les apports de protéines (1 g/Kg/j) – augmenter fruits et légumes frais – si insuffisant supplément citrate de K 20 mmoles x 3 par jour et adapter dose pour pH urinaire < ou égal à 7 le matin

Dans tous les cas le bilan biologique urinaire doit être répété un mois après l’instauration des mesures thérapeutiques et être ajusté. Idéalement, le patient doit ensuite être revu 3 mois après puis six mois avec à chaque fois un bilan biologique urinaire. Au bout d’une année de stabilité, la patient est suivi par son médecin traitant.