Je ne reviendrai pas sur la physiopathologie de l’hyperuricémie et de l’arthrite goutteuse qui sont  très bien expliquées dans l’article, mais vais m’attarder sur le traitement.

Voici le tableau qui résume les options thérapeutiques:

Pour le traitement de la crise de goutte:

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont contre-indiqués en cas d’IRC en raison de leur effet délétère sur l’hémodynamique rénale (effet vasoconstricteur sur l’artériole afférente du glomérule).
• La colchicine est d’administration délicate chez l’insuffisant rénal en raison d’une marge thérapeutique étroite et du risque d’effets secondaires (trouble gastro-intestinaux, myoneuropathie).
• Les glucocorticoïdes par voie intra-articulaire (1-2 articulations) ou systémique (atteinte polyarticulaire) sont une alternative raisonnable. Prednisone® 20 à 60 mg par jour, suivi d’un schéma dégressif pour minimiser le risque de rebond.

Pour la prophylaxie et le traitement de fond:

• L’allopurinol (inhibition de la xanthine oxydase [voir ce billet pour le mécanisme d'action]) est le traitement hypo-uricémiant le plus prescrit. Il faut débuter avec 100 mg par jour et augmenter toutes les 2-4 semaines pour obtenir un taux d’acide urique < 360 µmol. Attention au syndrome d’hypersensibilité à l’allopurinol en cas de clairance < 10 ml/min (fièvre, rash cutané, IRA, éosinophilie et vasculite) et à l’administration concomitante de thiazide qui augmente le risque de toxicité en inhibant son excrétion. Il existe par ailleurs de nombreuses interactions médicamenteuses.
• Le probénécide (via transporteur URAT-1) peut être adjoint au traitement d’allopurinol quand on n’arrive pas à diminuer suffisamment l’hyperuricémie. Il est inefficace en cas de clairance < 50 ml/min.
• Le fébuxostat (inhibiteur non purinique de la xanthine oxydase) semble être efficace et pourrait être une alternative à l’allopurinol (probablement plus cher).

Le traitement de l’hyperuricémie asymptomatique par allopurinol n’est actuellement pas recommandé.

Références:

1. J. Bertrand, S. Genevay, P. Saudan «Treatment of gout in patients with chronic kidney disease» Rev Med Suisse 2011; 7: 483 [télécharger l’article en français au format PDF, 614 Ko]

En 1960, Duncan et Dixon rapportent l’histoire d’un agriculteur anglais de 19 ans atteint d’une insuffisance rénale chronique et, depuis 5 ans, de goutte articulaire sévère ; constatant que 5 des 7 membres de sa fratrie ainsi que leur mère cumulent également une hyperuricémie et une atteinte rénale, ils sont les premiers à attirer l’attention sur une maladie manifestement familiale qu’ils proposent d’appeler finalement néphropathie hyperuricémique juvénile familiale.

C’est une maladie autosomale dominante caractérisée par une hyperuricémie, une goutte et une insuffisance rénale progressive. C’est récemment que l’on a mis en évidence une mutation sur le gène UMOD, qui code pour l’ uromoduline ou protéine de Tamm-Horsfall. Cette glycoprotéine, la plus abondante dans l’urine normale, est synthétisée par les cellules de la branche ascendante large de l’anse de Henlé dont elle tapisse la membrane apicale. Différentes fonctions lui ont été attribuées (formation calculs urinaires, modulation du système immunitaire et cytoprotection urothéliale) mais son rôle précis est encore mal connu. Cette mutation entraîne une réduction de l’excrétion rénale d’acide urique. Les patients se présentent souvent dans le jeune âge adulte jeune avec une hyperuricémie ou une goutte et une pression artérielle normale. La fraction excrétée de l’acide urique est généralement basse. La fonction rénale de ces patients commence à se déteriorer entre l’âge de 15 et 40 ans et entraîne une insuffisance rénale terminale en 10 à 20 ans. Sur la biopsie rénale, on trouve une néphrite interstitielle chronique ainsi qu’un épaississement, et très souvent un feuilletage, des membranes basales tubulaires essentiellement au niveau du tubule distal et collecteur, qui constituent l’anomalie la plus typique.

Le traitement optimal de cette affection n’est pas claire. Un traitement par allopurinol pour prévenir à la goutte est recommandé, cependant ce n’est pas sûr que ce traitement apporte un bénéfice significatif sur la progression de l’insuffisance rénale.

La NHJF est une maladie autosomique dominante annoncée par une hyperuricémie durant l’enfance et caractérisée par une néphrite interstitielle chronique — avec épaississement des vitrées tubulaires — conduisant à l’insuffisance rénale à l’âge adulte. Provisoirement, il serait logique de l’appeler néphropathie interstitielle chronique autosomique dominante avec hyperuricémie précoce.

Le traitement a été repris en octobre 2009 par rituximab, puis bendamustine en raison de la progression d’adénopathies rétro-péritonéales et d’une splénomégalie.

15 jours après la chimiothérapie de bendamustine, la patiente se présente aux urgence en raison d’une asthénie avec depuis 4 jours des nausées/vomissements et des douleurs abdominales. Elle n’a presque rien mangé, ne s’est pas hydratée et est anurique.

L’examen clinique est sans particularité et le laboratoire montre une insuffisance rénale aiguë (créatinine 894 µmol/l et urée 66.5 mmol/l), un potassium à 7.4 mmol/l, un calcium corrigé à 1.42 mmol/l, un phosphate à 5.4 mmol/l, un CO2 total à 13.2 mmol/l, un LDH à 470 U/l, un acide urique à 1530 µmol/l et une hémoglobine à 85 g/l.

Cette constellation IRA, hyperkaliémie, acide urique augmenté et hyperphosphatémie nous fait poser le diagnostic de syndrome de lyse tumorale.

La patiente a eu besoin d’une hémodiafiltration continue transitoire, elle a reçu une hydratation généreuse ainsi que du fasturtec®. L’évolution a été bonne avec récupération d’une fonction rénale normale.

Ce cas est classique d’un syndrome de lyse tumorale et cette petite présentation nous en rappelle la clinique, la prévention et le traitement. Je pense que le point le plus important est l’identification des patients à risque et le traitement préventif !!!