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Les maladies d’aujourd’hui n’ont pas toujours été autant présentes. Je parle de l’obésité, de l’hypertension et du diabète. Ces deux dernières étaient rare au début de vingtième siècle: 6% de patients avaient de hypertension et 1% avaient du diabète. Actuellement un tiers des patients hospitalisés sont hypertendus et 20% sont diabétiques.

Une explications à l’émergence des ces maladies en 100 ans est un changement fondamental dans notre manière de nous alimenter. En 1700, les européens mangeait en moyenne 0.5 kg de sucre par année, actuellement c’est 40 kg de sucre qui est consommé en une année.

Le sucre de table, le sucrose (ou saccharose), est un disaccharide qui est formée de glucose attaché à du fructose par une liaison osidique. Le glucose est un hexose qui est utilisé par le corps pour faire de l’énergie. Chaque tissu du corps est capable de l’utiliser et le cerveau n’utilise que du glucose.

L’autre partie du sucrose, le fructose est moins utile que le glucose. Il est seulement métabolisé par le foie. Il existe un contrôle méticuleux du métabolisme du glucose, ce qui n’est pas le cas du fructose qui est rapidement métabolisé lors de son passage dans le foie. De l’énergie est alors fabriqué qui n’a pas vraiment d’utilité et elle est stocké sous forme de tryglycérides et de lipide.

La consommation excessive de fructose entraîne une stéato-hépatite non-alcoolique (NASH) et surpasse l’alcool comme cause d’hépatite. Elle augmente également la production d’acide urique et augmente le taux d’acide urique plasmatique. Celui-ci est classiquement associé à la goutte, mais il est également reconnu comme cause d’insuffisance rénale chronique et d’hypertension.

Les thèmes alarmistes sur les méfaits du sucre se focalise particulièrement  sur les agents sucrants à haut index glycémique comme le sirop de glucose-fructose (« HFCS » pour High fructose corn syrup). Comme toujours, une utilisation raisonnable de ces agents sucrant ne provoque pas de problèmes chez les gens en bonne santé. C’est l’excès qui est mauvais et entraîne la cascade décrite sur la figure ci-dessus (tiré de Tappy et Coll. Physiol Rev 2010; 90:23)

The role of fructose in the development of the current epidemic of metabolic syndrome disorders remains controversial.

Le NephSAP de janvier nous parle de médecine générale pour le néphrologue et plus spécifiquement de dépistage. Je vais essayer de résumer brièvement les recommandations et laisserai le lecteur intéressé se plonger dans les textes originaux. L’idée étant d’avoir des points précis dans la tête quand on est en face de son patient. C’est bien sûr les recommandations américaines de l’US Preventive Services Task Force (USPTF) dont je parle ici.

Le premier point va concerner le dépistage du cancer chez le patient insuffisant rénal chronique. A noter qu’il n’y a pas vraiment de recommandations particulières par rapport au patient rénal!

When deciding how long to continue cancer screening, the clinician must consider the patient’s life expectancy, functional status, and comorbid conditions.

• Cancer du poumon: les évidences sont insuffisantes pour proposer un dépistage. Le premier facteur de risque est le tabac (cf point sur le tabac)
• Cancer du sein: le risque varie en fonction de l’espérance de vie et le modèle de Gail permet de calculer le risque de développer un cancer du sein en fonction de différents paramètres. Chez une femme sans facteur de risque, une mammographie est recommandée tous les 2 ans entre 50 et 74 ans. Au-dessus de cette âge, le dépistage est plus controversée.
• Cancer du côlon: en gros, la coloscopie est le gold standard (permet le dépistage et d’enlever un polype si jamais) et devrait être proposé chez les hommes entre 50 et 75 ans. Si celle-ci est normale, elle est répétée tous les 10 ans. Si votre patient ne veut pas de coloscopie, il existe un arsenal d’alternatives, allant jusqu’à la coloscopie virtuelle.

Recommandations for breast and colon cancer screening in asymptomatic individuals are strongly influenced by family history.

• Cancer de la prostate: si j’ai bien compris la problématique, on aimerait diagnostiquer les cancers agressifs et pas ceux qui sont indolents. Malheureusement, la PSA et le toucher rectal ne sont pas de très bon pour cela et il n’y a pas de recommandations claires.
• Cancer cervical: il existe le vaccin pour le HPV (human papillomavirus) recommandé entre 11 et 18 ans. Ensuite le dépistage commence après 3 ans d’activité sexuelle ou entre 18 et 21 ans avec le test de Papanicolaou. Si celui-ci est normal 3 ans de suite, alors il est fait ensuite tous les 3 ans jusqu’à 65 ans.

Il n’y a pas que le cancer que l’on peut dépister et nous allons rapidement passer sur certaines maladies.

• Dysthyroïdie: pas d’indication à un dépistage ou données insuffisantes pour proposer des recommandations.
• Hyperlipidémie: le risque cardio-vasculaire chez le patient avec insuffisance rénale terminale est augmenté de 10-20x par rapport à la population générale. Un bilan lipidique est donc recommandé. Pour le traitement, il faut se baser sur les recommandations pour la population générale (www.agla.ch).
• Anévrisme de l’aorte abdominale: une échographie est recommandée chez les hommes entre 65 et 74 ans qui ont fumé et ensuite en fonction de la taille (< 3 cm pas de suivi, 3-4 cm tous les ans, 4-4.5 cm tous les 6 mois, > 4.5 cm avis spécialisé).
• Diabète de type 2: « …it may be reasonable to consider testing patients with chronic kidney disease for diabetes. » Cela me semble effectivement plus que raisonnable!
• Dépression: dépistage si possibilité d’en faire le diagnostic, d’introduire un traitement et proposer un suivi!
• Obésité: le dépistage me semble facile à faire!

Excessive weight increases risk for serious disease. Obesity and overweight, defined by BMI, are associated with increased risk for type 2 diabetes, cardiovascular disease, and multiple cancers.

• Tabac: dépistage recommandé en utilisant les « 5 A’s » 1/ Ask about use 2/ Advice to quit 3/ Assess willingness to quit 4/ Assist quitting 5/ Arrange follow-up and offer support.

L’aldostérone est connue depuis les années 1950. C’est Conn qui a montré son importance dans la physiopathologie humaine quand elle est en excès (hyperpaldostéronisme primaire). Ce n’est que depuis 10 ans,  que l’on s’intéresse à ses autres effets (inflammation, formation de collagène, fibrose et nécrose). Le blocage de ses effets peut avoir un effet bénéfique.

Mehdi et coll ont donné de manière aléatoire (randomly assigned) à des patients diabétiques recevant du lisinopril 30 mg par jour et ayant une microalbuminurie  (UACR) de > 300 mg/g,  soit un placebo vs losartan 100 mg par jour vs spironolactone 100 mg par jour durant 48 semaines.

Les résultats montrent un réduction plus importante de la protéinurie avec la spironolactone par rapport au placebo. Le contrôle tensionnel était le même (< 130/80 mmHg), ainsi que la prise de sel, de protéine et le contrôle glycémique.

Ceci, bien sûr, au prix de plus d’hyperkaliémie (K ≥ 6 mmol/l) chez  14 sur 27 patients du groupe spironolactone.

Pour ce problème, les auteurs proposent un dosage moins important de la spironolactone (12.5 mg par jour), l’association avec un diurétique (thiazidique ou de l’anse), des conseils diététiques et la prise de résine (résonium®). Il est difficile de savoir quel patient va faire une hyperkaliémie et un challenge oral avec du chlorure de potassium serait prédictif d’une hyperkaliémie avec traitement de lisinopril/spironolactone.