Ce qui n’est pas banal, c’est qu’un article de nephrohug y est cité Protéinurie: aspects pratiques (4e référence).

Une précision s’impose sur la classification de la protéinurie. Celle-ci ne doit plus se faire en microalbuminurie et macroalbuminurie, dont personne ne se rappelle exactement les valeurs et les unités (merci au Professeur Kourilsky pour son commentaire). On arrive même a des aberrations dans les libellés, tel ce laboratoire qui note micro-albumine urinaire pour ce qui est, certes, de l’albumine dans les urines, mais pas forcément en petite quantité (dans cet exemple, plus de 2.5 g d’albuminurie!).

Il y a maintenant des stades de protéinurie (comme il y a des stades pour l’insuffisance rénale chronique) et ces stades se combinent (comme vous pouvez le voir dans les 2 références citées ci-dessus).[1]

Notez bien que l’unité pour la protéinurie est dans ce tableau en mg/g et que je vous laisse faire l’exercice avec mg/mmol si c’est l’unité que vous utilisez!

L’équipe de Kerlin et coll. s’est intéressé à l’épidémiologie et à la physiopathologie de la maladie thromboembolique (MTE) associée au syndrome néphrotique (SN).[2]

L’incidence est d’environ 25% chez l’adulte et peut monter jusqu’à 37% chez les patients avec glomérulonéphrite membraneuse.[3] La majeur partie des événements thromboemboliques ont lieu dans les premiers 6 mois suivant le diagnostic de SN. Le risque de développer une MTE lors d’un SN est environ 8 fois plus important que dans la population générale.

La physiopathologie de la MTE dans le SN est multifactorielle (et mal comprise).

• Prédisposition génétique: déficit facteur V Leiden, déficit congénital en antithrombine III
• Facteurs environnementaux: inflammation, médicaments, voie veineuse centrale
• Perte urinaire de facteurs de la coagulation (antithrombine III [65 kDa] et protéine S [69 kDa], protéine C [62 kDa]) > production hépatique = milieu prothrombotique
• Augmentation du compte plaquettaire
• Hyperaggrégation des globules rouges

Il existe une prédilection pour la thrombose de la veine rénale qui est 2 fois plus fréquente que pour un autre site. La raison est peut-être liée à une production locale de thrombine en raison de l’atteinte glomérulaire et/ou une diminution de la perfusion rénale.[3, 4]

Le débat continue sur la nécessité d’une anticoagulation prophylactique pour prévenir la MTE.[5] En utilisant un processus de décision markovien, le professeur Sarasin avait montré que les patients avec une néphropathie membraneuse pouvait bénéficier d’une stratégie prophylactique.[6] L’hypoalbuminémie était auparavant citée comme facteur de risque, mais n’est pas retrouvée comme significatif dans une étude plus récente, ni même le degré de protéinurie.[7] L’âge, le sexe, l’hypertension artérielle, le diabète, le tabagisme, un antécédents de MTE et le débit de filtration glomérulaires sont des facteurs de risque pour développer un événement thromboembolique. La prophylaxie doit ainsi se discuter de cas en cas. Un traitement de statine comporte moins de risque qu’une anticoagulation prophylactique et semble diminuer le risque de développer une MTE.[8]

Lorsque le diagnostic de MTE est posé, la prise en charge est identique que chez les patients sans SN. La durée du traitement pour une première MTE est d’au moins 3 à 6 mois et jusqu’à ce que la maladie initiale soit contrôlée ou en rémission.

Source

1. Levey AS, De Jong PE, Coresh J, Nahas El M, Astor BC, Matsushita K, Gansevoort RT, Kasiske BL, Eckardt K-U: The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. In Kidney Int. 2011, 80:17–28.

2. Kerlin BA, Ayoob R, Smoyer WE: Epidemiology and pathophysiology of nephrotic syndrome-associated thromboembolic disease. Clin J Am Soc Nephrol 2012, 7:513–520.

3. Nickolas TL, Radhakrishnan J, Appel GB: Hyperlipidemia and thrombotic complications in patients with membranous nephropathy. Semin Nephrol 2003, 23:406–411.

4. Orth SR, Ritz E: The nephrotic syndrome. N. Engl. J. Med. 1998, 338:1202–1211.

5. Glassock RJ: Prophylactic anticoagulation in nephrotic syndrome: a clinical conundrum. J Am Soc Nephrol 2007, 18:2221–2225.

6. Sarasin FP, Schifferli JA: Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy. Kidney Int 1994, 45:578–585.

7. Mahmoodi BK, Kate ten MK, Waanders F, Veeger NJGM, Brouwer J-LP, Vogt L, Navis G, van der Meer J: High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome: results from a large retrospective cohort study. Circulation 2008, 117:224–230.

8. Resh M, Mahmoodi BK, Navis GJ, Veeger NJGM, Lijfering WM: Statin use in patients with nephrotic syndrome is associated with a lower risk of venous thromboembolism. Thromb. Res. 2011, 127:395–399.

Nous avons tous appris la règle des tiers (rule of thirds) pour la GN membraneuse, soit 1/3 des patients qui présente une rémission spontanée, 1/3 qui garde une protéinurie avec une atteinte rénale stable et 1/3 qui progresse vers l’insuffisance rénale terminale. Cette règle est un peu simpliste et il convient plutôt de classer les patients par classe de risque sur la base de la fonction rénale, de la protéinurie, des marqueurs urinaires (B2M, IgG), de la biopsie et bientôt du dosage de l’anticorps PLA2R…

Hofstra et coll se sont intéressés à un groupe de GN membraneuse à haut risque (protéinurie > 3.5 g par jour, albumine < 35 g/l, créatinine < 135 mcmol/l, B2-microglobuline urinaire > 0.5 ug/min et IgG > 125 mg/24h) en se posant la question de l’intérêt d’un traitement précoce.

…treatment could be started at an early stage, i.e. before the onset of renal failure. However, it is undetermined if such a treatment strategy is feasible.

Ils ont réussi sur un collectif de 162 patients avec GN membraneuse idiopathique à finalement enrôler 26 patients (48 ans en moyenne, créatinine 96 mcmol/l  et protéinurie à 10 g par jour) dans une étude randomisée contrôlée open-label ! Un groupe bénéficie de l’ instauration d’un traitement précoce (cyclophosphamide + prednisone selon protocole habituel) dans les 2 semaines après la randomisation et un groupe avec un traitement mis en place seulement si la fonction rénale se péjorait, je vous passe les détails.

Le traitement précoce induit une rémission plus rapide et une durée plus courte du syndrome néphrotique, mais à la fin du suivi (72 mois) il n’y a pas de différence en termes de rémission, créatininémie, relapse et effets secondaires.

La conclusion est que le traitement marche ! Il faut maintenant voir à qui le donner et ils proposent de voir individuellement en fonction de certains paramètres:

Our study suggests that treatment decisions in the individual patient must be based on an individualized assessment of risks and benefits.

1. Mise en évidence d’un auto-anticorps dans la glomérulonéphrite membraneuse au doux nom de M-type secretory phospholipase A2 receptor (PLA2R)
   C’est un article que j’ai étudié pour mon examen de néphrologie et je vous met la mindmap que j’ai fait pour résumer l’article.  J’avais vu la présentation de Laurence Beck à l’ASN de Philadelphia en 08 avant la publication dans le journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.
2. Rituximab et glomérulonéphrites?
   “Davantage de résultats sont donc nécessaire pour connaître les véritables indications du rituximab…”
3. Correction de l’acidose métabolique  par du bicarbonate dans l’insuffisance rénale chronique et amélioration de l’évolution vers la dialyse.
   Pareil, article pour l’examen et mindmap
4. Etude TREAT
   cf billet du 23 novembre 09 sur le sujet
   C’est une étude qui fait couler beaucoup d’encre avec de nombreux éditoriaux (je vous conseille tout particulièrement celui du Journal Américain de la Société de Néphrologie de janvier 2010)
5. Etude AURORA
   cf mindmap (…)
   Pourquoi les statines en dialyse cela ne marche pas: 1/ intervention trop tardive 2/ statine ne diminue pas mort subite 3/ profil lipidique différent en dialyse 4/ réponse avec SHARP (!)
6. Dose de dialyse  aux soins intensifs
   - cf billet du 8 décembre 09