Nous avons tous appris la règle des tiers (rule of thirds) pour la GN membraneuse, soit 1/3 des patients qui présente une rémission spontanée, 1/3 qui garde une protéinurie avec une atteinte rénale stable et 1/3 qui progresse vers l’insuffisance rénale terminale. Cette règle est un peu simpliste et il convient plutôt de classer les patients par classe de risque sur la base de la fonction rénale, de la protéinurie, des marqueurs urinaires (B2M, IgG), de la biopsie et bientôt du dosage de l’anticorps PLA2R…

Hofstra et coll se sont intéressés à un groupe de GN membraneuse à haut risque (protéinurie > 3.5 g par jour, albumine < 35 g/l, créatinine < 135 mcmol/l, B2-microglobuline urinaire > 0.5 ug/min et IgG > 125 mg/24h) en se posant la question de l’intérêt d’un traitement précoce.

…treatment could be started at an early stage, i.e. before the onset of renal failure. However, it is undetermined if such a treatment strategy is feasible.

Ils ont réussi sur un collectif de 162 patients avec GN membraneuse idiopathique à finalement enrôler 26 patients (48 ans en moyenne, créatinine 96 mcmol/l  et protéinurie à 10 g par jour) dans une étude randomisée contrôlée open-label ! Un groupe bénéficie de l’ instauration d’un traitement précoce (cyclophosphamide + prednisone selon protocole habituel) dans les 2 semaines après la randomisation et un groupe avec un traitement mis en place seulement si la fonction rénale se péjorait, je vous passe les détails.

Le traitement précoce induit une rémission plus rapide et une durée plus courte du syndrome néphrotique, mais à la fin du suivi (72 mois) il n’y a pas de différence en termes de rémission, créatininémie, relapse et effets secondaires.

La conclusion est que le traitement marche ! Il faut maintenant voir à qui le donner et ils proposent de voir individuellement en fonction de certains paramètres:

Our study suggests that treatment decisions in the individual patient must be based on an individualized assessment of risks and benefits.

1. Mise en évidence d’un auto-anticorps dans la glomérulonéphrite membraneuse au doux nom de M-type secretory phospholipase A2 receptor (PLA2R)
   C’est un article que j’ai étudié pour mon examen de néphrologie et je vous met la mindmap que j’ai fait pour résumer l’article.  J’avais vu la présentation de Laurence Beck à l’ASN de Philadelphia en 08 avant la publication dans le journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.
2. Rituximab et glomérulonéphrites?
   “Davantage de résultats sont donc nécessaire pour connaître les véritables indications du rituximab…”
3. Correction de l’acidose métabolique  par du bicarbonate dans l’insuffisance rénale chronique et amélioration de l’évolution vers la dialyse.
   Pareil, article pour l’examen et mindmap
4. Etude TREAT
   cf billet du 23 novembre 09 sur le sujet
   C’est une étude qui fait couler beaucoup d’encre avec de nombreux éditoriaux (je vous conseille tout particulièrement celui du Journal Américain de la Société de Néphrologie de janvier 2010)
5. Etude AURORA
   cf mindmap (…)
   Pourquoi les statines en dialyse cela ne marche pas: 1/ intervention trop tardive 2/ statine ne diminue pas mort subite 3/ profil lipidique différent en dialyse 4/ réponse avec SHARP (!)
6. Dose de dialyse  aux soins intensifs
   - cf billet du 8 décembre 09