C’est pourquoi les auteurs de cette revue proposent d’utiliser le terme générique de maladie à ANCA avec 3 sous-groupes (PR3-ANCA disease, MPO-ANCA disease ou seronegative ANCA disease) qui permettent de regrouper toutes les pathologies.

Je vous laisse découvrir la partie sur l’étiologie et la pathogénèse de la maladie à ANCA dans le texte et ne m’attarde que sur son traitement en vous épargnant les nombreux acronymes des études:

Traitement d’induction: pulses de stéroïdes IV associés à du cyclophosphamide (les auteurs recommandent plutôt les pulses de cyclophosphamide que celui-ci PO). Le traitement par rituximab semble non-inférieur au cyclophophamide dans 2 études à paraître (étude RITUXVAX et RAVE).

…rituximab may eventually become a useful tool worthy of therapeutic consideration…

Les plasmaphérèses sont bénéfiques chez les patients avec hémorragies pulmonaires et atteinte rénale sévère.

Traitement de maintenance: plusieurs thérapeutiques sont possibles (cyclophosphamide, azathioprine, methotrexate, leflunomide, myclophenolate mofetil…), mais l’azathioprine semble être la meilleure option. La durée du traitement par glucocorticoïdes est sujette à controverse et les auteurs arrêtent généralement ce traitement après 16 semaines. D’autres centres continuent un “low-dosage” durant plusieurs années.

Plus d’un traitement en combinaison est efficace pour le traitement d’induction ou de maintenance. Il faut cependant garder en tête les complications possibles d’une telle immunosuppression et éviter un surdosage!

Finding the most effective and least toxic regimens remains a major unmet need.

Je butais sur le terme de GOMMID dans un article récent et en cherchant sur la toile, je suis tombé sur un article (en français) qui met de l’ordre dans la classification de cette étranges maladie.

Les glomérulonéphrites à dépôts organisés d’immunoglobulines sont un groupe hétérogène de maladie rénale. Les américains utilisent le terme ”immunotactoïde”. Cette dénomination regroupe des entités anatomocliniques très différentes et une certaine confusion règne dans la littérature (et dans ma tête). L’incidence est de moins de 1% des biopsies effectuées sur reins natifs, mais probablement sous-estimée.  Voici une classification qui permet de mettre un peu d’ordre dans tout ceci:

Maladie à dépots d’immunoglobulines monoclonales (monoclonal immunoglobulin deposition disease [MIDD])

• Rouge congo positifs
  • Fibrillaire d’amylose: AL (λ > κ); AH (γ délétée du CH1 et du CH2)
• Rouge congo négatifs
  • Granulaire de type Randall: LCDD (λ > κ); LHCDD (IgA κ, IgG κ, IgG λ); HCDD (ϒ1, ϒ4, ϒ2, ϒ3 délétée du CH1 (et du CH2 plus rarement))
  • Granulaire non Randall: sans cryoglobuline (IgA λ, IgM κ, IgM λ, λ); avec cryoglobuline
  • Organisés microtubulaire [GOMMID]: IgG (κ/λ = 2.5)
  • Organisés microtubulaires: des cryoglobulines de type I IgG (κ/λ = 1); des cryoglobulines de type II
  • Fibrillaires pseudoamyloïdes: associés à des dépôts granulaires de type Randall; autre?
    GOMMID: glomerulonephritis with organized microtubular monoclonal immunoglobulin deposits; Ig: immunoglobulines; LC: ligh chain; HC: heavy chain; DD: deposition disease

C’est beaucoup plus clair avec une bonne classification !

Le diagnostic de ces différents dépôts organisés nécessite une coloration au rouge Congo, une étude immunohistochimique, une étude ultrastructurelle au microscope électronique, ainsi qu’un pathologue réveillé!

• Empoisonnement
• Insuffisance rénale
• Purpura d’Henoch-Schönlein
• Trichinose
• Syphilis

Toujours est-il que  la dernière équipe à s’être penché sur la question pense qu’il est décédé d’une glomérulonéphite post-streptococcique.
Pour ce faire, les auteurs sont allés voir dans le registre des décès de cette époque. Ils ont vu que la première cause de mortalité, était la tuberculose, suivi de la cachexie avec malnutrition et en troisième position les oedèmes…
L’hypothèse d’une infection à streptocoque avec ensuite une atteinte rénale semble corroborer la description de sa belle-soeur, Sophie Haibel. Elle se rappelle que le corps de Mozart était très gonflé, l’empêchant de se retourner dans son lit. Son état mental était bon jusqu’à la fin, puisqu’il travaillait sur Requiem. En conclusion, un néphrologue aurait peut-être pu sauver ce génie !