nephrohug

Une étude intéressante dans le journal américain des maladies rénales (AJKD) sur différentes techniques de dialyse pour mieux contrôler le phosphate.

On sait que trop de phosphate n’est pas bon, on ne sait pas encore si le fait de le faire baisser est bon! Toujours est-il que les différents recommandations des sociétés savantes proposent des valeurs de phosphate inférieures à 1.8 mmol/l,  voire une normalisation de celui-ci.

Tonelli et coll. s’étonnent que l’on s’intéresse surtout au traitement médicamenteux (chélateurs à base calcium ou autres) et assez peu à la technique de dialyse proprement dite. C’est pourquoi il propose cette étude randomisée crossover dans 6 centres de dialyse.

18 patients avec un phosphate moyen de 1.9 mmol/l vont bénéficier de 4 techniques de dialyse durant 6 semaines chacune.

Les résultats montrent que l’utilisation de 2 filtres en parallèle durant 6 semaines entraîne un meilleur contrôle du phosphate (-0.4 mmol/l) par rapport à l’hémodialyse standard. Le fait d’augmenter le débit de dialysat ou le temps ne change rien.

Le problème est que l’utilisation de 2 filtres à chaque dialyse est beaucoup plus coûteuse qu’un traitement de sevelamer, par exemple! Ils proposent, dans une étude future, d’augmenter la surface du filtre.

Quelques remarques sur cette étude:

• En particulier sur les patients qui ont accepté d’être dialysé 4h30 et pour 3 groupes pendant 30 minutes « pour rien »! Bravo, quand on sait la difficulté que l’on rencontre quand on veut augmenter le temps de dialyse de nos patients et pour de bonnes raisons!
• Nous avons essayé des surfaces de filtre plus importante, sans succès et la seule technique qui marche est la dialyse quotidienne (6x2h)!

Avec quoi fermer les cathéters de dialyse? On a le choix entre l’héparine (mais risque de thrombopénie induite à l’héparine), le citrate, des associations avec des antibiotiques (vancomycine + héparine…) et de l’urokinase ou de l’atéplase (actilyse®) si le cathéter dysfonctionne (en particulier diminution du débit).

Une fermeture efficace doit limiter le malfonctionnement du cathéter et éviter les bactériémies et les thromboses.

Je ne connaissais pas le TEGO™ qui est un bouchon unidirectionnel qui permet de fermer avec du sérum physiologique! Ce bouchon doit être changé 1x par semaine et évite les différentes manipulations à risque de contaminer les lignes.

The TEGO™ is a Microbiologically and Mechanically Closed Connector which has been proven to reduce Catheter Related Bloodstream Infection (CRBSI) in Pediatric Hemodialysis Patients. The TEGO™ is also designed as a Neutral Displacement Connector which means that when the blood tubing or a syringe is removed from the TEGO™ there is no reflux of blood into the catheter lumen, thus eliminating the need for a ‘Heparin Lock’.

Je n’ai pas beaucoup d’expérience avec ce « bouchon » mais dans le centre où je suis maintenant, le peu de patient qui a des cathéters (Tesio) bénéficie de ce bouchon et cela semble plutôt bien marcher!

Voici le protocole d’utilisation en français et la vidéo d’explication:

L’urée étant le métabolite terminal et commun du catabolisme des protéines,elle en est le marqueur idéal. La PCR (protein catabolic rate) ou aussi PNA (protein equivalent of nitrogen appearance) est le paramètre le plus utilisé en hémodialyse pour évaluer la prise de protéines chez nos patients. Il faut pour cela, qu’ils soient stable du point de vue nutritionnel!

La PCR est déterminée par l’augmentation de l’urée dans le sang entre deux dialyse, à laquelle s’ajoute l’élimimation d’urée par les urine chez les patients avec une diurèse résiduelle.

Calcul de la PCR

Elle est exprimée en g/kg par jour et comme elle est normalisée pour le poids, on parle de nPCR.

• Une formule simple se trouve sur UpToDate (Protein catabolic rate in maintenance dialysis). Il y avait avant un calculateur en ligne qui a été retiré pour une raison que j’ignore. Attention aux unités [BUN (mg/dl) = 2.7* urée (mmol/l)]

• Le  site Free Dialysis Adequacy Tools où l’on peut calculer la nPCR et bien d’autres paramètres (merci Kyste). Vous pouvez toutefois être sûr que le filtre que vous utilisez n’est pas dans la liste (argh).
• Le site www.ureakinetics.org, fait par Daugirdas et coll, où en introduisant 35 paramètres séparés par des points-virgules, Solute-Solver®  vous calcule la nPCR (entre autre). L’approche est un peu difficile, mais si on prend le temps, cela vaut vraiment la peine! Voici, par exemple, les résultat de Joe:

• Pour l’iPhone, je n’ai rien trouvé! Je vais voir avec Mathias Tschopp, l’auteur de MedCalc si on peut l’intégrer à son calculateur médical

Enfin , dans un supplément de Néphrologie & Thérapeutique sur la nutrition, on trouve d’autres formules (ou peut-être les mêmes) qui n’étant pas modélisées sont difficile à utiliser.

Recommandations pour la mesure de la nPCR selon sociétés savantes (EBPG, KDOQI)

Dosage mensuel

A partir de la cinétique de l’urée

nPCR > 1-1.4 g/kg par jour

A partir d’enquêtes diététiques

Apports protidiques oraux 1.1-1.5 g/kg par jour

Cette semaine dans le clinical JASN, un nouveau score pronostique pour les patients en hémodialyse chronique. Ce score permet avec 5 items simples de prédire la mortalité à 6 mois. L’originalité de ce score vient  de la question « surprise » (QS), à savoir: « Seriez-vous surpris si votre patient mourrait dans les 6 mois à venir? »

• QS, pas surpris versus surpris [HR 2.71 (95% CI) 1.75 à 4.17]
• Albumine, HR exprimé pour une augmentation de 10 g  [HR 0.27 (95% CI) 0.15 à 0.50]
• Age, HR exprimé par 10 ans [HR 1.36 (95% CI) 1.17 à 1.57]
• IAMI, oui versus non [HR 1.88 (95% CI) 1.24 à 2.84]
• Démence, oui versus non [HR 2.24 (95% CI) 1.11 à 4.48]

HR: hazard ratio, CI: confidence interval, IAMI: insuffisance artérielle des membres inférieurs.

Le score a été développé dans une cohorte de 512 patients hémodialysés et validé dans une autre cohorte de 514 patients hémodialysés. En comparant un patient qui va mourir dans les 6 mois avec un patient qui va rester vivant, ce modèle prédit correctement dans 87% des cas. Quand ce modèle est validé dans la seconde cohorte, la prédiction est vérifiée dans 80% des cas.

Il permet de suspecter, simplement, la possibilité d’une fin proche chez un patient en hémodialyse et d’en discuter avec lui et sa famille.