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Les facteurs de risque cardiovasculaire (CV) «traditionnels» ne suffisent pas à expliquer, à eux seul, la mortalité CV en dialyse. Il semble que l’athérosclérose est accélérée en dialyse lié à l’urémie d’une part et à l’hémodialyse chronique d’autre part. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et les sartans ont été testé pour voir s’ils diminuaient le risque CV en dialyse, comme c’est le cas dans la population générale. Une étude avec le fosinopril (IEC) a montré un trend vers une protection CV (non significatif).[2] Une autre étude a montré que le telmisartan (sartan) diminue la mortalité des patients en dialyse.[3]. Enfin, une étude a montré qu’en rajoutant un IEC à un traitement antihypertenseur la mortalité augmente alors que ce n’est pas le cas en rajoutant un sartan (?)[4]. C’est pourquoi, Gamboa et coll. ont testé l’hypothèse que l’administration d’IEC ou de sartan n’a pas le même effet sur le stress oxydatif, l’inflammation ou la fibrinolyse?

Je vous laisse découvrir le dessin de l’étude.

Les résultats montrent que les IEC ont un effet anti-inflammatoire comme les sartans, mais qu’ils ont également un effet pro-inflammatoire. Cet effet pro-inflammatoire pourrait être lié au métabolisme de la bradykininie.[5-8] L’effet sur le stress oxydatif est le même pour les IEC et les sartans. Enfin, l’effet sur la coagulation est démontré par une baisse des d-dimères aussi bien par les IEC, que par les sartans.

En prenant en compte les résultats de cette petite étude courte, il semblerait que les sartans soient préférable aux IEC pour limiter la survenue d’événements CV chez les patients en dialyse chronique via un plus grand effet anti-inflammatoire (?)

Source

1. Gamboa JL, Pretorius M, Todd-Tzanetos DR, Luther JM, Yu C, Ikizler TA, Brown NJ: Comparative effects of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin-receptor blockade on inflammation during hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2012, 23:334–342.

2. Zannad F, Kessler M, Lehert P, Grünfeld JP, Thuilliez C, Leizorovicz A, Lechat P: Prevention of cardiovascular events in end-stage renal disease: results of a randomized trial of fosinopril and implications for future studies. Kidney Int 2006, 70:1318–1324.

3. Cice G, Di Benedetto A, D’Isa S, D’Andrea A, Marcelli D, Gatti E, Calabrò R: Effects of telmisartan added to Angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in hemodialysis patients with chronic heart failure a double-blind, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 2010, 56:1701–1708.

4. Chan KE, Ikizler TA, Gamboa JL, Yu C, Hakim RM, Brown NJ: Combined angiotensin-converting enzyme inhibition and receptor blockade associate with increased risk of cardiovascular death in hemodialysis patients. Kidney Int 2011, 80:978–985.

5. Souza DG, Pinho V, Pesquero JL, Lomez ES, Poole S, Juliano L, Correa A, de A Castro MS, Teixeira MM: Role of the bradykinin B2 receptor for the local and systemic inflammatory response that follows severe reperfusion injury. Br. J. Pharmacol. 2003, 139:129–139.

6. Marney AM, Ma J, Luther JM, Ikizler TA, Brown NJ: Endogenous bradykinin contributes to increased plasminogen activator inhibitor 1 antigen following hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2009, 20:2246–2252.

7. Locatelli F, Canaud B, Eckardt K-U, Stenvinkel P, Wanner C, Zoccali C: Oxidative stress in end-stage renal disease: an emerging threat to patient outcome. Nephrol Dial Transplant 2003, 18:1272–1280.

8. Zhang Y, Adner M, Cardell L-O: IL-1beta-induced transcriptional up-regulation of bradykinin B1 and B2 receptors in murine airways. Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2007, 36:697–705.

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J’ai divisé ma présentation en 4 points:

1. Quand commencer à parler de la substitution rénale?
2. Quand commencer à dialyser?
3. Qui commencer à dialyser?
4. Que proposer comme substitution?

• L’enseignement,
• Le conseil par les pairs et
• Un journal d’information (journal di@lisez).

L’éducation thérapeutique devrait permettre aux patients d’acquérir et de conserver les capacités et les compétences qui les aident à vivre de manière optimale leur vie avec leur maladie.(1)

Après évaluation par le médecin traitant et le néphrologue, le patient participe à une séance collective d’enseignement thérapeutique dirigée par une infirmière spécialiste clinique diplômée en éducation thérapeutique. Pour cette séance, les patients sont encouragés à venir avec un ou plusieurs membres de leur famille. Trois méthodes de substitution y sont présentées (hémodialyse, dialyse péritonéale et greffe rénale) par des infirmières spécialisées dans chaque méthode, et les aspects diététiques sont abordés par une diététicienne. Finalement, un assistant social explique les caractéristiques de la prise en charge assécurologique. Un film de dix-sept minutes, avec des témoignages encourageants et expliquant les raisons des différents choix de méthode, est projeté. Ce film est suivi d’une discussion interactive. Cette séance s’accompagne dans un deuxième temps d’un entretien individuel effectué par l’infirmière spécialiste clinique. Cet entretien motivationnel doit aider le patient à se préparer à son nouveau mode de vie en choisissant un mode de traitement. Le malade peut être mis en relation avec des patients qui sont déjà traités et avec l’Association genevoise des insuffisants rénaux (AGIR).

Il est bien démontré que dans ces situations l’apprentissage par les pairs (peer counselling) est très efficace.(2)Sur cette base, un groupe de patients bénévoles a été constitué en 2003 sous le nom d’«ENTRAIDE REIN». Ce groupe est dirigé par une patiente qui a obtenu un master en éducation au Canada et s’est spécialisée dans l’apprentissage par les pairs.

Pour illustrer ceci, voici un témoignage que j’ai trouvé dans le journal Pulsations n°5 (juin 2011) dans un cahier spécial intitulé “Etre acteur de sa maladie”

Pendant plus de dix ans, j’ai stabilisé mon diabète. Mais comme l’insuffisance rénale est une maladie silencieuse qui progresse petit à petit, elle m’a mené jusqu’à la dialyse.

Mais quel genre de dialyse choisir ? Durant une matinée, des infirmières spécialisées ont exposé les avantages et inconvénients des deux techniques : la dialyse péritonéale et l’hémodialyse. Nous étions une dizaine de personnes concernées, cela a donné lieu à beaucoup de questions, pratiques pour les uns et liées à leurs angoisses pour les autres. Cet échange est très important et riche en enseignement. Nous avons également vu une fistule et un cathéter qui nous seront implantés selon notre choix en accord avec les médecins. La décision appartient à chacun en fonction de ses propres critères. Après une réflexion personnelle, en pesant le pour et le contre, j’ai choisi la dialyse péritonéale. J’ai trouvé cette solution plus physiologique et, surtout, elle m’offre plus d’autonomie en me permettant de travailler la journée et d’effectuer la dialyse la nuit. J’aime être indépendant.

Cette demi-journée comporte d’autres avantages. On fait connaissance avec des infirmières que l’on va ensuite côtoyer en ambulatoire. On découvre aussi qu’on n’est pas seul à vivre quelque chose d’aussi lourd. Cela brise le tabou de l’hôpital. Je tiens à souligner avec reconnaissance le professionnalisme, la disponibilité et l’empathie de l’équipe soignante du service de néphrologie des HUG.

Témoignage de Christian, 69 ans, en dialyse péritonéale

Source:

1. Martin P, Droulez M, Sexton-Dobby A, et al. [The importance of education in the management of chronic kidney disease patient]. Rev Med Suisse. 2009;5(192):470–2, 474. [article en français au format PDF (188 Ko)]

2. Powell ED. Peer counselling in the management of diabetes mellitus. Can J Public Health. 1988;79(1):63–64.

La pathogénèse évoquée est une dysfonction du système immunitaire, une augmentation des molécules pro-inflammatoires, ou une combinaison de ces atteintes

Un certain nombre de traitement peut être proposé avec un algorithme de prise en charge tiré de SkinCareGuide.com et repris par Medscape.com et par moi.

Si le prurit est faible, il faut proposer d’hydrater la peau

Si les symptômes sont modérées ou sévères, il faut dans un premier temps s’assurer que la dialyse est efficace (Kt/V > 1.4) et qu’il n’y a pas d’hyperparathyroïdisme (PTH > 60 pmol/l ?) et ensuite essayer les options thérapeutiques (topique, systémique ou physique)

Topique

• Gel de tacrolimus: 0.03% 2x par jour sur les zones les plus prurigineuse semble efficace.(Kuypers et coll Nephrol Dial Transplant 2004)
• Gel d’acide gamma linoléique: acide gras essentiel (Chen et coll Am J kidney Dis 2006)

Systémique

• Naltrexone (Naltrexin®): un antagoniste des récepteurs opioïdes µ (50 mg par jour) qui donne des résultats contradictoires selon les séries. (Peer et coll Lancet 1996; Pauli-Magnus et coll J Am Soc Nephrol 2000)
• Pentoxyfilline (Trental®): en temps que faible inhibiteur du TNF-α (600 mg à la fin de chaque dialyse) (Mettang et coll Nephrol Dial Transplant 2007)
• Thalidomide: aussi pour son effet sur le TNF-α et effet central (Daly et coll Acta Derm Venereol 2000)
• Gabapentine (Neurontin®): efficace à 100 mg 3x par semaine.(Razeghi et coll Ren Fail 2009)
• Cromolyn sodium (Nalcrom®): efficace dans 1 étude récente, sans effet sur la tryptase (Vessal et coll Nephrol Dial Transplant 20109

Physique

• UV-thérapie: UVB plus efficace que UVA, mais plus de risque de néoplasie avec UVB(!) (Gilchrest et coll Ann Intern Med 1979

A stepwise approach is suggested in choosing a therapeutic modality, and whenever possible, treatment should be initiated with the drug exhibiting the most favorable safety and efficacy profiles.

Ils partent de l’affirmation que l’hypotension intra-dialytique  symptomatique (ISH) est très fréquente en dialyse. Plusieurs études (sous-groupes d’études!) ont montré une meilleure survie avec un traitement convectif (HEMO, MPO, DOPPS) et des données des études du «Sardinian Collaborative group» suggèrent qu’il y aurait moins d’ISH avec un traitement convectif

C’est pourquoi il décide de faire un essai prospectif randomisé comparant plusieurs méthodes de dialyse, à savoir l’hémodialyse (HD), l’hémofiltration (HF) et l’hémodiafiltration (HDF). L’étude est multi-centrique, open label, randomisée et la période de recrutement, initialement de 1 ans va être augmentée à 4 ans.

Les critères d’inclusion sont un âge entre 18 et 80 ans , un traitement par HD ou HDF depuis 6 mois, un poids inférieur à 90 kg et le patient doit être cliniquement stable. Les critères exclusion, quant à eux, sont une  diurèse supérieure à 200 ml par jour, une maladie active et un accès avec un débit inférieur à 300 ml/min.

L’étude comprend 2 mois de run-in (standardisation T°, teneur en sodium et calcium dans dialysat), 3 mois d’adaptation et 21 mois d’évaluation.

Les traitements:

• HD (hémodialyse) avec un filtre low-flux et un débit de dialysat de 500 ml/min.
• HF (hémofiltration) avec un filtre synthétique high-flux avec un rapport entre débit de ré-injection et débit sang de 1:1
• HDF (hémodiafiltration) avec un filtre synthétique high-flux avec un rapport entre débit de réinjectione et débit de sang  de 0.6 et débit dialysat + débit ré-injection égal à 700 ml/min.

Les résultats montrent une diminution des ISH avec les thérapies convectives (HF et HDF) par rapport à l’HD entre la période de run-in et la période d’évaluation

C’est la première étude randomisée contrôlée sur les techniques de dialyse qui évaluent la stabilité hémodynamique. Elle montre un diminution de 54% de la fréquence d’ISH avec les méthodes convectifs. Il ne semble pas y avoir de différence du bilan sodé, mais les auteurs ne peuvent pas exclure cette possiblité (TAS pré-dialyse plus haute en HDF).

Il y a peut-être un effet du liquide de ré-injection on-line qui est plus froid et favorise peut-être la stabilité hémodynamique? Il s’agit d’une population peu standard (peu de diabète p.e) et la taille de l’échantillon est plus petit que prévue.

On peut dire que c’est une bonne étude car elle est randomisée, contrôlée et multicentrique. Elle est pragmatique avec une mortalité plus faible avec l’HDF. Ils ont toutefois pris des patients «en bonne santé», on aurait peut-être pu prendre des patients avec des ISH fréquentes ou des patients avec une hypotension chronique.

La question qui se pose est de savoir si l’on doit proposer l’HDF pour tous?

On sait que trop de phosphate n’est pas bon, on ne sait pas encore si le fait de le faire baisser est bon! Toujours est-il que les différents recommandations des sociétés savantes proposent des valeurs de phosphate inférieures à 1.8 mmol/l,  voire une normalisation de celui-ci.

Tonelli et coll. s’étonnent que l’on s’intéresse surtout au traitement médicamenteux (chélateurs à base calcium ou autres) et assez peu à la technique de dialyse proprement dite. C’est pourquoi il propose cette étude randomisée crossover dans 6 centres de dialyse.

18 patients avec un phosphate moyen de 1.9 mmol/l vont bénéficier de 4 techniques de dialyse durant 6 semaines chacune.

Les résultats montrent que l’utilisation de 2 filtres en parallèle durant 6 semaines entraîne un meilleur contrôle du phosphate (-0.4 mmol/l) par rapport à l’hémodialyse standard. Le fait d’augmenter le débit de dialysat ou le temps ne change rien.

Le problème est que l’utilisation de 2 filtres à chaque dialyse est beaucoup plus coûteuse qu’un traitement de sevelamer, par exemple! Ils proposent, dans une étude future, d’augmenter la surface du filtre.

Quelques remarques sur cette étude:

• En particulier sur les patients qui ont accepté d’être dialysé 4h30 et pour 3 groupes pendant 30 minutes “pour rien”! Bravo, quand on sait la difficulté que l’on rencontre quand on veut augmenter le temps de dialyse de nos patients et pour de bonnes raisons!
• Nous avons essayé des surfaces de filtre plus importante, sans succès et la seule technique qui marche est la dialyse quotidienne (6x2h)!

Une fermeture efficace doit limiter le malfonctionnement du cathéter et éviter les bactériémies et les thromboses.

Je ne connaissais pas le TEGO™ qui est un bouchon unidirectionnel qui permet de fermer avec du sérum physiologique! Ce bouchon doit être changé 1x par semaine et évite les différentes manipulations à risque de contaminer les lignes.

The TEGO™ is a Microbiologically and Mechanically Closed Connector which has been proven to reduce Catheter Related Bloodstream Infection (CRBSI) in Pediatric Hemodialysis Patients. The TEGO™ is also designed as a Neutral Displacement Connector which means that when the blood tubing or a syringe is removed from the TEGO™ there is no reflux of blood into the catheter lumen, thus eliminating the need for a ‘Heparin Lock’.

Je n’ai pas beaucoup d’expérience avec ce “bouchon” mais dans le centre où je suis maintenant, le peu de patient qui a des cathéters (Tesio) bénéficie de ce bouchon et cela semble plutôt bien marcher!

Voici le protocole d’utilisation en français et la vidéo d’explication:

La PCR est déterminée par l’augmentation de l’urée dans le sang entre deux dialyse, à laquelle s’ajoute l’élimimation d’urée par les urine chez les patients avec une diurèse résiduelle.

Calcul de la PCR

Elle est exprimée en g/kg par jour et comme elle est normalisée pour le poids, on parle de nPCR.

• Une formule simple se trouve sur UpToDate (Protein catabolic rate in maintenance dialysis). Il y avait avant un calculateur en ligne qui a été retiré pour une raison que j’ignore. Attention aux unités [BUN (mg/dl) = 2.7* urée (mmol/l)]

• Le  site Free Dialysis Adequacy Tools où l’on peut calculer la nPCR et bien d’autres paramètres (merci Kyste). Vous pouvez toutefois être sûr que le filtre que vous utilisez n’est pas dans la liste (argh).
• Le site www.ureakinetics.org, fait par Daugirdas et coll, où en introduisant 35 paramètres séparés par des points-virgules, Solute-Solver®  vous calcule la nPCR (entre autre). L’approche est un peu difficile, mais si on prend le temps, cela vaut vraiment la peine! Voici, par exemple, les résultat de Joe:

• Pour l’iPhone, je n’ai rien trouvé! Je vais voir avec Mathias Tschopp, l’auteur de MedCalc si on peut l’intégrer à son calculateur médical

Enfin , dans un supplément de Néphrologie & Thérapeutique sur la nutrition, on trouve d’autres formules (ou peut-être les mêmes) qui n’étant pas modélisées sont difficile à utiliser.

Recommandations pour la mesure de la nPCR selon sociétés savantes (EBPG, KDOQI)

Dosage mensuel

A partir de la cinétique de l’urée

nPCR > 1-1.4 g/kg par jour

A partir d’enquêtes diététiques

Apports protidiques oraux 1.1-1.5 g/kg par jour

• QS, pas surpris versus surpris [HR 2.71 (95% CI) 1.75 à 4.17]
• Albumine, HR exprimé pour une augmentation de 10 g  [HR 0.27 (95% CI) 0.15 à 0.50]
• Age, HR exprimé par 10 ans [HR 1.36 (95% CI) 1.17 à 1.57]
• IAMI, oui versus non [HR 1.88 (95% CI) 1.24 à 2.84]
• Démence, oui versus non [HR 2.24 (95% CI) 1.11 à 4.48]

HR: hazard ratio, CI: confidence interval, IAMI: insuffisance artérielle des membres inférieurs.

Le score a été développé dans une cohorte de 512 patients hémodialysés et validé dans une autre cohorte de 514 patients hémodialysés. En comparant un patient qui va mourir dans les 6 mois avec un patient qui va rester vivant, ce modèle prédit correctement dans 87% des cas. Quand ce modèle est validé dans la seconde cohorte, la prédiction est vérifiée dans 80% des cas.

Il permet de suspecter, simplement, la possibilité d’une fin proche chez un patient en hémodialyse et d’en discuter avec lui et sa famille.