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Le NephSAP de janvier nous parle de médecine générale pour le néphrologue et plus spécifiquement de dépistage. Je vais essayer de résumer brièvement les recommandations et laisserai le lecteur intéressé se plonger dans les textes originaux. L’idée étant d’avoir des points précis dans la tête quand on est en face de son patient. C’est bien sûr les recommandations américaines de l’US Preventive Services Task Force (USPTF) dont je parle ici.

Le premier point va concerner le dépistage du cancer chez le patient insuffisant rénal chronique. A noter qu’il n’y a pas vraiment de recommandations particulières par rapport au patient rénal!

When deciding how long to continue cancer screening, the clinician must consider the patient’s life expectancy, functional status, and comorbid conditions.

• Cancer du poumon: les évidences sont insuffisantes pour proposer un dépistage. Le premier facteur de risque est le tabac (cf point sur le tabac)
• Cancer du sein: le risque varie en fonction de l’espérance de vie et le modèle de Gail permet de calculer le risque de développer un cancer du sein en fonction de différents paramètres. Chez une femme sans facteur de risque, une mammographie est recommandée tous les 2 ans entre 50 et 74 ans. Au-dessus de cette âge, le dépistage est plus controversée.
• Cancer du côlon: en gros, la coloscopie est le gold standard (permet le dépistage et d’enlever un polype si jamais) et devrait être proposé chez les hommes entre 50 et 75 ans. Si celle-ci est normale, elle est répétée tous les 10 ans. Si votre patient ne veut pas de coloscopie, il existe un arsenal d’alternatives, allant jusqu’à la coloscopie virtuelle.

Recommandations for breast and colon cancer screening in asymptomatic individuals are strongly influenced by family history.

• Cancer de la prostate: si j’ai bien compris la problématique, on aimerait diagnostiquer les cancers agressifs et pas ceux qui sont indolents. Malheureusement, la PSA et le toucher rectal ne sont pas de très bon pour cela et il n’y a pas de recommandations claires.
• Cancer cervical: il existe le vaccin pour le HPV (human papillomavirus) recommandé entre 11 et 18 ans. Ensuite le dépistage commence après 3 ans d’activité sexuelle ou entre 18 et 21 ans avec le test de Papanicolaou. Si celui-ci est normal 3 ans de suite, alors il est fait ensuite tous les 3 ans jusqu’à 65 ans.

Il n’y a pas que le cancer que l’on peut dépister et nous allons rapidement passer sur certaines maladies.

• Dysthyroïdie: pas d’indication à un dépistage ou données insuffisantes pour proposer des recommandations.
• Hyperlipidémie: le risque cardio-vasculaire chez le patient avec insuffisance rénale terminale est augmenté de 10-20x par rapport à la population générale. Un bilan lipidique est donc recommandé. Pour le traitement, il faut se baser sur les recommandations pour la population générale (www.agla.ch).
• Anévrisme de l’aorte abdominale: une échographie est recommandée chez les hommes entre 65 et 74 ans qui ont fumé et ensuite en fonction de la taille (< 3 cm pas de suivi, 3-4 cm tous les ans, 4-4.5 cm tous les 6 mois, > 4.5 cm avis spécialisé).
• Diabète de type 2: « …it may be reasonable to consider testing patients with chronic kidney disease for diabetes. » Cela me semble effectivement plus que raisonnable!
• Dépression: dépistage si possibilité d’en faire le diagnostic, d’introduire un traitement et proposer un suivi!
• Obésité: le dépistage me semble facile à faire!

Excessive weight increases risk for serious disease. Obesity and overweight, defined by BMI, are associated with increased risk for type 2 diabetes, cardiovascular disease, and multiple cancers.

• Tabac: dépistage recommandé en utilisant les « 5 A’s » 1/ Ask about use 2/ Advice to quit 3/ Assess willingness to quit 4/ Assist quitting 5/ Arrange follow-up and offer support.

Le maire de New-York a décidé d’un plan pour réduire la consommation de sel de 25% dans les 5 prochaines années. Sachant que les recommandations pour le sodium sont de 1.5 à 2.3 g par jour et que la moyenne aux USA est de 3.4 g (soit environ 9 g de sel)  selon un article du NY times. Le but étant de diminuer la tension artérielle et de là les maladies cardiovasculaires.

Attention ici à la confusion entre sodium et chlorure de sodium (sel de cuisine), le premier étant 2.5 fois plus petit que le second (2.5*Na = NaCl = sel)

Une  étude pour prouver les bienfaits de la réduction de sel dans la population générale n’est pas possible.

An elaborate clinical trial could weigh the pluses and minuses of cutting salt in a large group of people. But that would cost millions, and it has not been done.

Ce qui fait que « l’étude » va se faire sans contrôle et en méconnaissance des possibles effets néfastes!

En mars 2003, l’OMS (Organisation mondiale de la santé) publie un rapport sur « l’alimentation et les maladies chroniques » concluant que « la quantité de sel absorbée doit être inférieure à 5 grammes par jour ».

Tout ceci me rappelle un édito en 2008 dans NDT qui avait donné lieu à un des premiers blog que j’avais suivi, the salt blog by Dr. Stanley Shaldon. Il n’a pas été mis à jour depuis longtemps, mais je vous conseille de lire les commentaires, cela vaut la peine.

I believe there should be little doubt about the negative salt intake in patients with kidney disease. The most neglected point in this pro-con discussion is the fact that salt is maybe not harmful in « normal » persons (and in these people a lack of salt can even provoke damage by activation of the RAAS system), as the healthy kidney is very good in regulating our « saltcontent » .

…there is a mistaken belief even amongst full professors of nephrology that an individual with normal kidney function may eat as much salt as he likes and the kidney will take care of it.

The salt wars have only just begun, it has taken over 50 years since Doll first published on the dangers of smoking tobacco for the world to accept the dangers of passive smoking associated disease, and it will probably take another 50 years before the processed food industry is obliged to remove this addictive substance from their food products. Unfortunately, the altered taste bud sensation of the « salt addict » will make this even more difficult to achieve.

La guerre du sel semble avoir perdu une bataille et l’annonce d’une réduction de sa consommation est heureuse. Allons-nous revivre la même chose qu’avec la cigarette, sachant que le lobby du sel est très puissant.

Voici les articles présentés pour notre soirée de Noël sponsorisée par Solvay Pharma.

• Comment faire pour baisser le phosphate chez nos patients en dialyse? Simplement en mâchant du chewing gum à la chitine !

• Comment faire baisser la tension artérielle chez nos patients hypertendus? Simplement en faisant de l’acupuncture !

• Comment faire baisser le potassium chez nos patients en diayse? Simplement en mangeant des cookies à la réglisse !

Voici le dernier article paru dans le Journal de Médecine de la Nouvelle Angleterre sur le traitement diurétique chez les patients hypertendus. Rien de nouveau sous le soleil, mais une bonne revue. Je ne comprend toujours pas pourquoi la metolazone est une exception!

Un article plus ancien sur l’utilisation des diurétiques dans l’insuffisance rénale aiguë, chronique et dans le syndrome néphrotique.

Enfin, une expertise médicale continue dans Néphrologie & Thérapeutique sur « Thérapeutique diurétique » qui est complète!

Les diurétiques sont des substances augmentant la natriurèse par inhibition de la réabsorption tubulaire du sodium. Celle-ci relève de mécanismes différents en fonction du site d’action tubulaire, ce qui explique l’additivité de leurs effets sur la natriurèse et les différences entre leurs effets hydroélectrolytiques.