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Les évidences concernant la prise de sel et la pression artérielle viennent d’études de population et d’études randomisées d’interventions diététiques.[2-4] La moyenne journalière d’excrétion de sodium est de 0.2 à 242.1 mmol.[2] Dans une méta-analyse de 31 études d’une durée minimum de 4 semaines, la réduction de l’excrétion de sodium de 75 mmol est associé à une baisse moyenne de la pression artérielle de 5.06/2.07 mmHg chez les participants hypertendus et de 2.03/0.99 mmHg chez les participants non hypertendus.[4] C’est de ces études qu’est sorti le concept qu’une prise journalière de 3 g de sel devrait diminuer les événements cardiovasculaires et diminuer les coûts de la santé.[5-7]

Image tiré de [7]

Il n’y a pourtant pas d’étude de population longitudinale qui a confirmé ces assomptions.

L’étude du JAMA a suivi 3681 participants de 2 cohortes (FLEMENGHO et EPOGH) sur 7.9 ans en moyenne. Les résultats sont étonnants puisqu’il y a plus de décès  dans le groupe avec l’excrétion urinaire de sodium la plus basse (107 mmol). Je vous laisse prendre connaissance de la présentation pour l’ensemble des résultats, mais je note qu’une augmentation de 100 mmol d’excrétion de sodium est associé à une augmentation de 1.71 mmHg de tension artérielle systolique (P. < 0.01) sans changement de la pression artérielle diastolique. Ce qui fait conclure aux auteurs que cette étude contredit les modèles mathématiques qui estiment qu’une prise moindre de sel sauve des vies et coûte moins cher. [5-7] Ils ne peuvent pas soutenir les recommandations actuelles de diminution de la prise de sel pour tout le monde et sans discrimination.

Dans un commentaire dans Kidney International, He et coll. (auteur de la méta-analyse de 2004[4]) attaquent cette étude en la qualifiant d’imparfaite et qu’elle ne peut remettre en question le bien fondé d’un régime pauvre en sel.[8] Les attaques concernent la récolte urinaire de 24h, la mortalité cardiovasculaire basse, la cohorte tension artérielle, les conclusions des auteurs et le suivi..

The paper by Stolarz-Skrzypek et al. and other papers with paradoxical findings related to methodologic flaws should not divert us from reducing salt intake worldwide.

Bref, il faut manger moins de sel…

Source

1. Stolarz-Skrzypek K, Kuznetsova T, Thijs L, Tikhonoff V, Seidlerová J, Richart T, Jin Y, Olszanecka A, Malyutina S, Casiglia E, Filipovský J, Kawecka-Jaszcz K, Nikitin Y, Staessen JA, European Project on Genes in Hypertension (EPOGH) Investigators: Fatal and nonfatal outcomes, incidence of hypertension, and blood pressure changes in relation to urinary sodium excretion. JAMA 2011, 305:1777–1785.

2. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 1988, 297:319–328.

3. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, Obarzanek E, Conlin PR, Miller ER, Simons-Morton DG, Karanja N, Lin PH, DASH-Sodium Collaborative Research Group: Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N. Engl. J. Med. 2001, 344:3–10.

4. He FJ, MacGregor GA: Effect of longer-term modest salt reduction on blood pressure. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD004937.

5. Palar K, Sturm R: Potential societal savings from reduced sodium consumption in the U.S. adult population. Am J Health Promot 2009, 24:49–57.

6. Smith-Spangler CM, Juusola JL, Enns EA, Owens DK, Garber AM: Population strategies to decrease sodium intake and the burden of cardiovascular disease: a cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med 2010, 152:481–7, W170–3.

7. Bibbins-Domingo K, Chertow GM, Coxson PG, Moran A, Lightwood JM, Pletcher MJ, Goldman L: Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease. N Engl J Med 2010, 362:590–599.

8. He FJ, Appel LJ, Cappuccio FP, de Wardener HE, MacGregor GA: Does reducing salt intake increase cardiovascular mortality&quest. Kidney Int 2011, 80:696–698.

Le LCI699 est un inhibiteur de l’aldostérone synthase qui devrait diminuer l’aldostérone plasmatique et urinaire et avoir ainsi un effet sur le système cardiovasculaire avec une meilleure tolérance que les antagonistes du MR.

Une première étude chez 14 patients avec hyperaldostéronisme primaire avait montré une diminution de 75% et 88% de l’aldostérone respectivement plasmatique et urinaire.[4]

Une seconde étude randomiséecontrôléeendoubleaveugle de phase 2 chez 524 patients avec une hypertension essentielle et différentes doses du LCI699 (0.25, 0.5 et 1 mg) vs éplérénone vs placebo a montré que ce traitement diminue la TA. Un sous-groupe de patient a reçu un test de stimulation à l’ACTH pour voir la sélectivité du LCI699 sur la 11-bêta-hydroxylase et un certain nombre ne monte pas le taux de cortisol après stimulation (environ 20%), alors que le cortisol basal reste normal.

Cette étude suggère que l’inhibition de l’aldostérone synthase pourrait représenter une nouvelle approche pour diminuer la pression artérielle. Des études sont encore nécessaires pour voir si la suppression de la production d’aldostérone est différente en terme de bénéfice cardiovasculaire que le fait de bloquer le récepteur aux minéralocorticoïdes. Il faudra aussi s’intéresser à la diminution de la synthèse de cortisol (!)

Source

1. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J: The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N. Engl. J. Med. 1999, 341:709–717.

2. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, Bittman R, Hurley S, Kleiman J, Gatlin M, Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators: Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003, 348:1309–1321.

3. Chapman N, Dobson J, Wilson S, Dahlöf B, Sever PS, Wedel H, Poulter NR, Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators: Effect of spironolactone on blood pressure in subjects with resistant hypertension. Hypertension 2007, 49:839–845.

4. Amar L, Azizi M, Menard J, Peyrard S, Watson C, Plouin P: Aldosterone synthase inhibition with LCI699: a proof-of-concept study in patients with primary aldosteronism. Hypertension 2010, 56:831–838.

Les paramètres cliniques et biologiques varient grandement d’un patient à l’autre. Il peut être asymptomatique ou se présenter avec une hypokaliémie, une alcalose métabolique et une légère augmentation du sodium (qui aide à faire la distinction avec une HTA essentielle traitée par diurétique ou le sodium est normal-bas). En cas d’hypokaliémie sévère, on assiste à des troubles neuro-musculaires (crampes, tétanie…), des troubles du rythme cardiaque (allant jusqu’à des torsades de pointe) et un diabète insipide néphrogénique (syndrome polyuro-polydypsique).

L’aldostérone en excès induit des dommages cardiovasculaires indépendants de la pression artérielle.[2]

Les causes d’hyperaldostéronisme primaire sont le syndrome de Conn (adénome de la surrénale produisant de l’aldostérone) dans environ 70% des cas et l’hyperplasie bilatérale des surrénales dans environ 30% des cas.

Il est important de définir l’étiologie de l’hyperaldostéronisme, car les atteintes unilatérales peuvent être traitées par chirurgie avec succès, tandis que les atteintes bilatérales sont traitées par médicaments.[2]

Pour faire le diagnostic, la mesure du potassium a été considérée comme un test de dépistage, mais n’est abaissé que dans 50-80% des cas (d’où la sous-estimation). Une perte de potassium urinaire peut être documenté (> 30 mmol par jour). Le rapport entre la concentration d’aldostérone plasmatique et l’activité de la rénine plasmatique (PAC/PRA) est le test communément employé pour faire le diagnostic. L’augmentation de la sécrétion d’aldostérone diminue la production de rénine et ce rapport augmente. Il faut stopper de nombreux médicaments (bétabloquants, agoniste central alpha2,  AINS, inhibiteur de la rénine, diurétique, IECA, sartan, anti-calcique) pour faire ce test et corriger la kaliémie. Attention aux valeurs et aux unités qui varient d’un laboratoire à l’autre

• PAC/PRA = 4-10
• Hyperaldostéronisme si PAC/PRA 30-50
• PAC > 20 ng/dl et PAC/PRA > 30 ont une sensibilité et spécificité de 90% pour diagnostiquer un adénome sécrétant de l’aldostérone.

Il existe d’autres examens pour confirmer le diagnostic comme une diète riche en sodium durant 3  jours ou une perfusion de NaCl 0.9% qui doit supprimer la sécrétion d’aldostérone, une test de suppression à la fludrocortisone, un CT ou une IRM des surrénales pour localiser des tumeurs de > 1.5 cm et un cathétérisme des veines surrénales est parfois nécessaire pour faire la distinction entre un adénome et une hyperplasie des surrénales (important pour la prise en charge chirurgicale).

Le traitement consiste à utiliser la spironolactone (un antagoniste du récepteur aux minéralocorticoïdes) à une dose initiale de 50-100 mg (la plupart des patients auront besoin de 100-200 mg par jour). Les effets secondaires sont la gynécomastie, l’impotence, des règles irrégulières et des désordres gastriques. L’éplérenone est une alternative.  En cas de persistance d’une hypokaliémie, il faut ajouter l’amiloride à la dose de 5-20 mg. D’autres médicaments anti-hypertenseurs sont souvent nécessaire pour contrôler la TA.

En cas d’adénome unilatérale, celui-ci doit être retiré avec 70% des patients qui sont normotendus après une année.

Certains proposent un essai de spironolactone dans tous les cas d’hypertension résistante.

Voici un algorithme de démarche diagnostique avec comme condition pour rechercher un hyperaldstéronisme primaire: hypokaliémie (spontanée ou induite par diurétique); HTA grade 2 ou 3 résistante; HTA précoce et/ou AVC (< 50 ans); parent du premier degré avec un hyperaldo primiaire; présence d’une masse surrénalienne (incidentalome); atteinte d’organe cible (…)[2]

Source

1. Rossi GP, Bernini G, Caliumi C, Desideri G, Fabris B, Ferri C, Ganzaroli C, Giacchetti G, Letizia C, Maccario M, Mallamaci F, Mannelli M, Mattarello M-J, Moretti A, Palumbo G, Parenti G, Porteri E, Semplicini A, Rizzoni D, Rossi E, Boscaro M, Pessina AC, Mantero F, PAPY Study Investigators: A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol 2006, 48:2293–2300.

2. Chatton-Chambaz I, Pechère-Bertschi A: Primary hyperaldosteronism. Rev Med Suisse 2011, 7:1736–1742. [télécharger l’article en français au format PDF (643 Ko)]

Les faits

Un tiers des personnes d’âge moyen ont une HTA et cela s’élève jusqu’à deux-tiers pour les personnes âgées. Elle est souvent associée à d’autres facteurs de risque cardio-vasculaire (voir plus bas). On schématise souvent en disant que la moitié des personnes avec une HTA n’est pas diagnostiquée, la moitié qui est  diagnostiquée, n’est pas traitée et que la moitié qui est traitée, n’est pas contrôlée efficacement. L’HTA est donc un véritable problème de santé publique et sa non-reconnaissance et son non-traitement vont amener des atteintes au niveau du coeur (insuffisance cardiaque), du cerveau (attaque cérébrale, démence), des reins (insuffisance rénale), des vaisseaux périphériques (insuffisance artérielle) et des yeux (atteinte de la rétine).

Facteur de risque cardio-vasculaire

La pression artérielle systolique (première valeur) augmente avec l’âge jusqu’à environ 80 ans et la pression artérielle diastolique (deuxième valeur) augmente avec l’âge jusqu’à environ 50 ans pour se stabiliser ensuite voire diminuer.

Mais qu’est-ce que c’est que l’hypertension artérielle?

La tension artérielle varie dans une population donnée en fonction du sexe, de l’origine éthnique, de l’âge et peut varier même au cours de la journée. La définition probablement la plus utile est la suivante:

L’hypertension artérielle est un  niveau de tension artérielle qui augmente le risque cardio-vasculaire d’un individu donné

Des sociétés savantes ont ainsi classé l’hypertension artérielle en plusieurs stades:

Quelles sont les causes de l’HTA?

Dans 90% des cas, l’HTA est dite essentielle, c’est à dire qu’aucune cause ne peut être retrouvée. Dans 10% des cas, l’HTA est secondaire et une cause peut être identifiée et traitée (sténose de l’artère rénale, cause hormonale, intoxication).

Quand faut-il débuter un traitement?

Les recommandations sont claires, quand la TA est supérieure à 140/90 mmHg et si celle-ci est supérieure à 130/80 mmHg en présence d’un diabète, d’une insuffisance rénale ou d’une maladie cardio-vasculaire.

HTA et insuffisance rénale

L’HTA est responsable d’environ 25% des insuffisances rénales terminales nécessitant une dialyse ou une transplantation. La prévalence de l’HTA est tellement grande qu’elle est la cause de beaucoup d’insuffisance rénale. Une maladie rénale entraîne souvent une HTA et le contrôle de celle-ci (TA < 130/80 mmHg) ralentit la progression de l’insuffisance rénale. La règle est que chaque patient hypertendu doit avoir un contrôle de sa fonction rénale et que la TA doit être régulièrement contrôlée chez un patient avec une insuffisance rénale.

Quel médicament utiliser?

Il existe de nombreuses classes de médicaments pour traiter l’HTA (inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, antagoniste du récepteur de l’angiotensine, anti-calcique, diurétique, bêta-bloquant, alpha-bloquant). Ils peuvent être associés et un bon contrôle de la TA nécessite souvent plus de 3 médicaments différents. Une hygiène de vie saine et une restriction en sel aident grandement la correction de la TA.

HTA et dialyse

Il est difficile d’obtenir un bon contrôle de la TA en dialyse car plusieurs facteurs sont impliqués. La prise pondérale joue un rôle prépondérant et une bonne évaluation du poids sec est primordiale. Toutefois, une dialyse efficace devrait permettre de contrôler celle-ci et parfois les médicaments peuvent même être stoppés.

Références:

1. Oxford Handbook of Dialysis, third edition [www.oup.com]

2. Oxford Handbook of Nephrology and Hypertension [www.oup.com]

L’anamnèse “culinaire” est dès lors importante et doit rechercher la consommation de boissons sucrées, d’alcool, de caféine, de réglisse ou  la prise de drogues (cocaïne ou amphétamines).

Au contraire, certaines substances ont l’effet contraire, à savoir un effet anti-hypertenseur et l’on pense au potassium, au calcium, à la vitamine D, à l’acide folique, aux fibres alimentaires, au chocolat noir, à l’ail et au régime DASH.

Les mécanismes postulés sont bien expliqués et je vous laisse les découvrir en lisant l’article.

Je ne vais m’attarder que sur le cas du potassium qui  semblerait plutôt avoir un effet anti-hypertenseur. Cet effet serait médié par le NO et l’aldostérone.

Cette constatation vient d’étude épidémiologique comme la Scottish Heart Health Study sur 11’626 sujets qui ont eu des récoltes urinaires de 24h avec un effet protecteur et anti-hypertenseur si l’excrétion urinaire de potassium est importante [Semin Nephrol 1999; 19: 500].

Une méta-analyse retrouve cette association avec un apport réduit un potassium qui augmente la tension artérielle (33 études soit 2’609 patients) et propose de recommander l’augmentation que la prise de potassium comme prévention et traitement de l’hypertension, en particulier chez les sujets incapables de diminuer l’apport en sodium! [JAMA 1997; 277: 1624]

Une méta-regression (!) de 27 “potassium trials” et 40 “sodium trials” retrouve cet effet et conclue:

…reduced sodium intake and increased potassium intake could make a substantial contribution to the prevention of hypertension, especially in population where blood pressure is already elevated.

C’est fort de cette hypothèse que le potassium peut diminuer la tension artérielle qu’une équipe londonienne a fait un essai randomisé contrôlé en cross-over chez 57 patients hypertendus non encore traités. Un groupe traitement (K sous forme de fruits (20-40 mmol par jour) ou citrate de potassium (40 mmol par jour) et un groupe contrôle (fruits comme d’habitude ou placebo). Et pour la faire courte, cela ne fait pas diminuer la tension artérielle de façon significative. Agaçant, non?

Ce n’est pas pour autant qu’il ne faut pas manger des fruits!

Le premier point va concerner le dépistage du cancer chez le patient insuffisant rénal chronique. A noter qu’il n’y a pas vraiment de recommandations particulières par rapport au patient rénal!

When deciding how long to continue cancer screening, the clinician must consider the patient’s life expectancy, functional status, and comorbid conditions.

• Cancer du poumon: les évidences sont insuffisantes pour proposer un dépistage. Le premier facteur de risque est le tabac (cf point sur le tabac)
• Cancer du sein: le risque varie en fonction de l’espérance de vie et le modèle de Gail permet de calculer le risque de développer un cancer du sein en fonction de différents paramètres. Chez une femme sans facteur de risque, une mammographie est recommandée tous les 2 ans entre 50 et 74 ans. Au-dessus de cette âge, le dépistage est plus controversée.
• Cancer du côlon: en gros, la coloscopie est le gold standard (permet le dépistage et d’enlever un polype si jamais) et devrait être proposé chez les hommes entre 50 et 75 ans. Si celle-ci est normale, elle est répétée tous les 10 ans. Si votre patient ne veut pas de coloscopie, il existe un arsenal d’alternatives, allant jusqu’à la coloscopie virtuelle.

Recommandations for breast and colon cancer screening in asymptomatic individuals are strongly influenced by family history.

• Cancer de la prostate: si j’ai bien compris la problématique, on aimerait diagnostiquer les cancers agressifs et pas ceux qui sont indolents. Malheureusement, la PSA et le toucher rectal ne sont pas de très bon pour cela et il n’y a pas de recommandations claires.
• Cancer cervical: il existe le vaccin pour le HPV (human papillomavirus) recommandé entre 11 et 18 ans. Ensuite le dépistage commence après 3 ans d’activité sexuelle ou entre 18 et 21 ans avec le test de Papanicolaou. Si celui-ci est normal 3 ans de suite, alors il est fait ensuite tous les 3 ans jusqu’à 65 ans.

Il n’y a pas que le cancer que l’on peut dépister et nous allons rapidement passer sur certaines maladies.

• Dysthyroïdie: pas d’indication à un dépistage ou données insuffisantes pour proposer des recommandations.
• Hyperlipidémie: le risque cardio-vasculaire chez le patient avec insuffisance rénale terminale est augmenté de 10-20x par rapport à la population générale. Un bilan lipidique est donc recommandé. Pour le traitement, il faut se baser sur les recommandations pour la population générale (www.agla.ch).
• Anévrisme de l’aorte abdominale: une échographie est recommandée chez les hommes entre 65 et 74 ans qui ont fumé et ensuite en fonction de la taille (< 3 cm pas de suivi, 3-4 cm tous les ans, 4-4.5 cm tous les 6 mois, > 4.5 cm avis spécialisé).
• Diabète de type 2: “…it may be reasonable to consider testing patients with chronic kidney disease for diabetes.” Cela me semble effectivement plus que raisonnable!
• Dépression: dépistage si possibilité d’en faire le diagnostic, d’introduire un traitement et proposer un suivi!
• Obésité: le dépistage me semble facile à faire!

Excessive weight increases risk for serious disease. Obesity and overweight, defined by BMI, are associated with increased risk for type 2 diabetes, cardiovascular disease, and multiple cancers.

• Tabac: dépistage recommandé en utilisant les “5 A’s” 1/ Ask about use 2/ Advice to quit 3/ Assess willingness to quit 4/ Assist quitting 5/ Arrange follow-up and offer support.

Attention ici à la confusion entre sodium et chlorure de sodium (sel de cuisine), le premier étant 2.5 fois plus petit que le second (2.5*Na = NaCl = sel)

Une  étude pour prouver les bienfaits de la réduction de sel dans la population générale n’est pas possible.

An elaborate clinical trial could weigh the pluses and minuses of cutting salt in a large group of people. But that would cost millions, and it has not been done.

Ce qui fait que “l’étude” va se faire sans contrôle et en méconnaissance des possibles effets néfastes!

En mars 2003, l’OMS (Organisation mondiale de la santé) publie un rapport sur « l’alimentation et les maladies chroniques » concluant que « la quantité de sel absorbée doit être inférieure à 5 grammes par jour ».

Tout ceci me rappelle un édito en 2008 dans NDT qui avait donné lieu à un des premiers blog que j’avais suivi, the salt blog by Dr. Stanley Shaldon. Il n’a pas été mis à jour depuis longtemps, mais je vous conseille de lire les commentaires, cela vaut la peine.

I believe there should be little doubt about the negative salt intake in patients with kidney disease. The most neglected point in this pro-con discussion is the fact that salt is maybe not harmful in “normal” persons (and in these people a lack of salt can even provoke damage by activation of the RAAS system), as the healthy kidney is very good in regulating our “saltcontent” .

…there is a mistaken belief even amongst full professors of nephrology that an individual with normal kidney function may eat as much salt as he likes and the kidney will take care of it.

The salt wars have only just begun, it has taken over 50 years since Doll first published on the dangers of smoking tobacco for the world to accept the dangers of passive smoking associated disease, and it will probably take another 50 years before the processed food industry is obliged to remove this addictive substance from their food products. Unfortunately, the altered taste bud sensation of the “salt addict” will make this even more difficult to achieve.

La guerre du sel semble avoir perdu une bataille et l’annonce d’une réduction de sa consommation est heureuse. Allons-nous revivre la même chose qu’avec la cigarette, sachant que le lobby du sel est très puissant.

• Comment faire pour baisser le phosphate chez nos patients en dialyse? Simplement en mâchant du chewing gum à la chitine !

• Comment faire baisser la tension artérielle chez nos patients hypertendus? Simplement en faisant de l’acupuncture !

• Comment faire baisser le potassium chez nos patients en diayse? Simplement en mangeant des cookies à la réglisse !

Un article plus ancien sur l’utilisation des diurétiques dans l’insuffisance rénale aiguë, chronique et dans le syndrome néphrotique.

Enfin, une expertise médicale continue dans Néphrologie & Thérapeutique sur “Thérapeutique diurétique” qui est complète!

Les diurétiques sont des substances augmentant la natriurèse par inhibition de la réabsorption tubulaire du sodium. Celle-ci relève de mécanismes différents en fonction du site d’action tubulaire, ce qui explique l’additivité de leurs effets sur la natriurèse et les différences entre leurs effets hydroélectrolytiques.