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Est-ce que la relation entre acidose lactique et metformine existe ? Ou est-ce simplement un hasard, une coïncidence?

En lisant la littérature, c’est ce que l’on peut se demander!  Si l’on se réfère à la médecine basée sur les preuves, on est rapidement amené à se rendre compte que cela n’existe pas. Preuve en est la dernière revue de la célèbre Cochrane Database qui conclut que :

Metformin does not increase risk for lactic acidosis compared with placebo or other glucose-lowering therapies in patients with type 2 diabetes

Et ceci après avoir revu 347 études soit 70 490 patients-année où ils n’ont pas trouvé plus d’acidose lactique dans le groupe metformine vs placebo vs autres anti-diabétiques oraux.

This finding verifies previous data suggesting that lactic acidosis might be associated with underlying morbidity rather than metformin per se.

Mais quand on en en a vu une, c’est difficile de croire que c’est un hasard ou une coïncidence!

Voici l’histoire d’une dame de 67 ans, connue pour un diabète de type 2 non insulino-requérant, une hypertension artérielle, une goutte, une dyslipidémie et un antécédents de carcinome canalaire invasif. Son traitement consiste en metformine, co-tenolol et allopurinol.

Elle présente à domicile, une baisse de l’état général avec nausées et vomissements. Elle ne mange pas, ne s’hydrate pas depuis 4 jours quand l’ambulance est appelée à domicile. Sur site, la patiente est hypotendue, déshydratée avec une hypoglycémie à 0.7 mmol/l.

Le bilan aux urgences montre une gazométrie avec un pH à 6.87, un pC02 à 0.92 kPa des bicarbonates à 1.2 mmol/l et un lactate à 17 mmol/l. La créatinine est à 890 µmol/l avec une urée à 60 mmol/l et un phosphate à 5.5 mmol/l. La patiente est tachypnéique, avec un GCS à 15, très fatiguée et hypotherme à 32°C.

Elle bénéficiera de 48h de dialyse continue et après 3 semaines d’hôpital pourra retourner à domicile avec le diagnostique d’acidose métabolique sévère sur insuffisance rénale aiguë et acidose lactique sur accumulation de metformine. Elle a alors une IRC avec un eGFR à 20 ml/min, le traitement de metformine est stoppé et remplacé par de l’insuline.

Pour moi, l’insuffisance rénale aiguë pré-rénale sur déshydratation ne peut pas expliquer à elle seule l’acidose métabolique sévère et le taux de lactate élevé que présente cette patiente.

Elle a pour moi présenté une MALA (metformine-associated lactic acidosis) et elle prenait probablement ce traitement avec une contre-indication évidente qui est l’insuffisance rénale (eGFR < 60 ml/min). Tout le tableau clinique (anorexie, nausées, vomissements, hypotension, hypothermie…) peut ensuite être expliqué par la MALA.

Personnellement j’arrête la metformine pour un eGFR < 30 ml/min et c’est le seul cas que j’ai vécu ou je pense que la metformine est en cause directement.

Alors, hasard ou coïncidence?

La question valait la peine d’être posée, à savoir si les patients âgés (ici défini comme > 60 ans), avec une insuffisance rénale aiguë évoluent moins bien aux soins intensifs et pourquoi et si on peut changer cela et comment ?

Une revue récente parue dans le journal Intensive Care Medicine tente de répondre à ces différents points.

On nous parle tout d’abord du rein « vieillissant » avec ce schéma qui montre les facteurs contribuant au déclin de la fonction rénale.

La cause la plus fréquente d’IRA est multifactorielle. Le diagnostique se fait comme chez le patient jeune et en tenant compte de la classification RIFLE et la prévention me paraît également très similaire à ce que l’on ferait chez un patient jeune.

No particular therapies exist for the elderly

Enfin sans surprise le pronostic est meilleur si l’on est jeune avec une IRA que vieux avec une IRA !

The decision to start RRT in an elderly critically ill patient must therefore be approached in a case-by-case manner.

Dans le cadre du programme romand d’enseignement postgradué de médecine intensive la Dre Ponte a parlé de la physiopathologie de l’insuffisance rénale aiguë avec comme cadre de discussion:

• Mécanismes physiopathologiques conduisant à l’IRA
• Possibilités et limites du traitement de l’IRA
• Moyens de prévention de l’IRA

Voici son excellente présentation: « IRA: le point en 2010″

D’autres articles sur l’IRA dans la page « Dialyse aiguë«  ainsi que quelques sujets traités dans des billets et en particulier celui-ci « Prévention du déclin et protection de la fonction rénale aux soins intensifs« 

☞ N’oubliez pas la philosophie néphrologique à adopter en cas d’insuffisance rénale aiguë !!!

If on every consult for acute kidney injury you limited your differential to pre-renal azotemia, obstruction and run-of-the-mill ischemic ATN you would be capable of reaching the right diagnosis 95% of the time. Common causes of renal failure are common. All the time we spend learning and teaching about glomerulonephritis, interstitial nephritis, vasculitis and the other zebras of acute renal failure is usually time wasted. However, your job as a consult nephrologist is to try and find these diagnosis in every case of acute renal failure. Try to fit the clinical scenario into one of these other diagnosis. Because if you are not actively looking for an alternative, rare diagnosis you will never find one.

• When you see community acquired pneumonia and the ICU intern mentions that there was a lot of blood during the intubation your mind needs to starting thinking about pulmonary-renal syndromes. Ask the family about a history of sinusitis, pay extra-attention to the red cells on the U/A, fire off that ANCA and anti-GBM ab. It is the job of the nephrologist to consider this diagnosis, if you don’t no one will and a week later when the ICU and ID teams begin scratching their collective heads on why this patient is not behaving like a typical pneumonia you will have the reason and prevent a low yield bronchoscopy because you will have the serologic evidence you need and you can get the renal biopsy for the win.

The cryptic case of acute kidney injury starts off just like the banal case of acute renal failure, a rise in creatinine. If you open your eyes to the faint threads that don’t quite fit the standard narrative you will be more receptive to seeing the clues you need to make that rare diagnosis.

Un cas intéressant dans « make your diagnosis » du Kidney International de mai 2010 me permet de parler du diagnostic différentiel de l’insuffisance rénale aiguë (IRA) après un effort physique.

Le cas présenté est loin d’être fréquent puisqu’il s’agit d’une hypo-uricémie rénale héréditaire chez un jeune patient de 21 ans. Après un 400 m haie, celui-ci va présenter des nausées, des douleurs inguinales et une oligurie. Le laboratoire montre une IRA avec une créatinine > 700 μmol/l nécessitant quelques séances de dialyse. Le reste du bilan est normal et la biopsie rénale montre une nécrose tubulaire aiguë. Le diagnostic est suspecté en raison d’un acide urique normal lors de l’épisode d’IRA qui va diminuer avec la normalisation de la créatinine. La fraction excrété d’acide urique est fortement augmentée et l’étude génétique montre une mutation au niveau de URAT1 et GLUT9!

Les critères diagnostiques de l’hypo-uricémie rénale héréditaire sont les suivants:

• un niveau sérique d’acide urique inférieur à 120 μmol/L;
• une fraction d’excrétion de l’acide urique supérieur à 10%;
• aucune autre cause identifiable d’hypo-uricémie hyperuricosurique

Pour une revue récente de la littérature en français sur les mécanismes de cette pathologie, cliquez sur ce lien.

Enfin – avant d’évoquer ce diagnostic –  il faut tout d’abord exclure les étiologie fréquentes! Il est toutefois toujours bon – en temps que néphrologue – d’avoir une cause dont personne n’a jamais entendu parler à proposer!

J’ai enfin retrouvé cet article « Misapplications of Commonly Used Kidney Equations: Renal Physiology in Practice » et vous en fais un court résumé. L’idée étant que certaines formules ou équations sont à utiliser dans le contexte dans lequel elles ont été développées et qu’il est hasardeux de vouloir les extrapoler à d’autres populations de patients.

By ignoring these important limitations, we may arrive at erroneous conclusions, risking compromise of the medical care we deliver to our patients.

Utilisation et limitation de la formule MDRD: je commencerai par la limitation de cette formule qui est d’utiliser la créatinine comme marqueur avec tous les inconvénients qu’on lui connait (dépendant de la masse musculaire, de l’âge, sécrétée au niveau tubulaire…). Son utilisation devrait se limiter à la population dans laquelle elle a été validée, c’est à dire des sujets avec une insuffisance rénale chronique (IRC). Elle sous-estime le taux de filtration glomérulaire (GFR) chez les sujets sans IRC.

Estimation du GFR lors de la grossesse: pour bien comprendre, il faut se rappeler que durant la grossesse le GFR augmente de 40 à 65% en raison d’une augmentation encore plus importante de la perfusion rénale. Le volume plasmatique augmente de 30-50% résultant en une hémodilution et que  la créatinine baisse, de ce fait, d’environ 35 µmol/l. La formule MDRD va dans ce contexte surestimée le GFR de plus de 40 ml/min. Il faut donc s’inquiéter d’une créatinine qui ne baisse bas lors de la grossesse.

Les équations lors d’une insuffisance rénale aiguë: Les formules qui utilisent la créatinine pour estimer le GFR (MDRD, Cockroft-Gault) sont dérivés de sujets avec une insuffisance rénale chronique et non aiguë! Le fait d’utiliser une valeur de créatinine pour évaluer le GFR vient de l’assomption que la production et l’excrétion de celle-ci est stable, ce qui n’est pas le cas lors d’une IRA. La créatinine représente l’équilibre entre sa production et son excrétion dans un volume donné. Par exemple, pour un homme de 70 kg, la production journalière de créatinine est estimée de l’ordre de 18-25 mg/kg (1500-2250 µmol/kg). En cas d’IRA avec anurie – soit un GFR à 0 ml/min – et en postulant que la créatinine va se distribuer dans un volume représentant l’eau total (50-60% du poids corporel, soit 35-42 L pour notre patient), la créatinine va augmenter de 290 à 350 µmol/l par jour. En pratique, on n’observe pas des augmentations aussi importantes car la diurèse est rarement de 0 et la production de créatinine est moindre en cas de maladie. Les variations de créatinine suivent (de loin) celles du GFR. En conclusion, les formules basées sur la créatinine ne doivent pas être utilisées pour évaluer le GFR en cas d’IRA. La même remarque s’applique à la protéinurie estimée sur un spot.

La FeNa et l’insuffisance rénale chronique: elle est typiquement utilisée pour faire la part entre une atteinte pré-rénale et rénale en cas d’IRA. Il y a cependant peu de données pour les patients avec IRC qui font une IRA d’origine pré-rénale et la FeNA. Il faut donc l’utiliser avec circonspection dans cette situation.

La néphropathie aiguë au phosphate (APN: acute phosphate nephropathy) a été décrite pour la première fois en 2003 dans le journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre chez une patient de 71 ans qui a développée une insuffisance rénale aiguë après la prise d’une purge à base de phosphate (OSP: oral sodium phosphate). Elle s’est présentée avec un malaise non spécifique 2 semaines la prise de l’OSP avec une créatinine qui a passé de 88 µmol/l à 400 µmol/l. La biopsie réalisée alors montre de nombreux dépôts intra-tubulaire de calcium et de phosphate assemblés en cristaux d’hydroxyapatite (néphrocalcinose). La fonction rénale ne se corrige pas complètement (123 µmol/l) après une année de suivi.

Cela vaut la peine de s’attarder sur ce premier cas, car il est classique de l’atteinte possible liée au cathartique au phosphate avec la triade: insuffisance rénale aiguë, exposition  OSP et néphrocalcinose.

La FDA a émis une première alerte en mai 2006 décrivant l’APN comme une complication rare mais sérieuse lié à la prise de OSP. De plus en plus de cas étant décrits, la FDA a finalement émis un avertissement, en décembre 2008, en demandant aux boîtes pharmaceutiques d’évaluer le risque d’APN liée à la prise d’OSP. A quand le carton rouge?

Comme toujours, l’incidence dans les séries varient (en fonction de la définition de l’IRA, entre autre et surtout) de 1 à 4.5%. Ce qui fait que l’incidence rapportée d’effets secondaires de 1-5 par million de traitement d’OSP (90 ml) pourrait être de 13 par 1000 patients! L’OSP augmenterait de 2-3x le risque d’IRA et cela d’autant plus dans les populations à risque (patients âgés) et concomitamment à la prise de certains médicaments (IECA, ARA2, AINS).

Recommandations pratiques tirées d’un article du Forum Médical Suisse:

Examen de routine de la fonction rénale (eGFR) avant de prescrire des produits de nettoyage intestinal contenant du phosphate de sodium (OSP).

Lors de l’emploi d’OSP, veiller absolument à ce que l’hydratation soit suffisante: pour chaque flacon de 90 ml de Colophos® boire 2 litres de liquide.

Chez les patients avec une insuffisance rénale préalable (eGFR <60 ml/min) et en présence d’autres facteurs de risque (insuffisance cardiaque, traitement par inhibiteurs de l’ECA, antagonistes de l’AT2 et diurétiques, déshydratation et troubles électrolytiques, âge avancé), renoncer au phosphate de sodium en le substituant par des produits de nettoyage intestinal contenant du polyéthylène glycol (par ex. Cololyt®).

Personnellement je ne prescris pas de Colophos®, même à quelqu’un avec fonction rénale normale! La préparation pour la coloscopie est peut-être meilleure avec ce produit et plus confortable, mais au prix d’une atteinte de la fonction rénale qui ne semble pas négligeable. Dans les séries, on a regardé la créatinine (augmentation de 25%, 50% ou doublement de la créatinine) et l’on sait que c’est un mauvais marqueur. Des études sont en cours avec des marqueurs comme le NGAL (NCT00760591). En attendant, autant prendre du Cololyt® jusqu’à que cela soit claire! Et rappelons que le PEG n’est pas absorbé, donc pas d’inquiétude pour nos patients qui n’ont plus de diurèse.

Voici les recommandations du Critical Care Nephrology Working Group of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) publiées dans Intensive Care Medicine pour prévenir et protéger d’une insuffisance rénale aiguë lors du passage aux soins intensifs. Elles ne s’adressent pas aux patients avec transplation rénale, maladie rénale primaire et en cas d’atteinte hépato-rénale.

Ils ont utilisé le système GRADE pour juger de la qualité de l’évidence.

Je vous les livre en anglais avec mon commentaire en français!

Volume expansion

1. We recommend controlled fluid resuscitation in true or suspected volume depletion (grade 1C).
2. There is little evidence-based support for the preferential use of crystalloids, human serum albumin, gelatin-derived colloids or the lowest-molecular-weight hydroxyl-ethyl starches (HES) for renal protection as long as derangements of serum electrolytes are prevented.
3. We recommend avoiding 10% HES 250/0.5 (grade 1B) as well as higher-molecular-weight preparation of HES and dextrans in sepsis (grade 2C).
4. We recommend prophylactic volume expansion by isotonic crystalloids in patients at risk of contrast nephropathy (grade 1B). We suggest using isotonic sodium bicarbonate solutions, especially for emergency procedures (grade 2B).
5. We suggest prophylactic volume expansion with crystalloids to prevent AKI by certain drugs (amphotericin B, foscarnet, cidofovir, adefovir, indinavir, acyclovir and sulfadiazine) (grade 2C).

Ils n’ont visiblement pas inclu la méta-analyse des Annals of Internal Medicine pour le bicarbonate !

Diuretics

1. We recommend that loop diuretics are not used to prevent or ameliorate AKI (grade 1B).

Et on fait comment si le patient urine peu ou pas ou plus?

Vasopressors and inotropes

1. We recommend that mean arterial pressure (MAP) be maintained ≥ 60-65 mmHg (grade 1C), however, target pressure should be individualized where possible, especially if knowledge of the premorbid blood pressure is available.
2. In case of vasoplegic hypotension as a result of sepsis or SIRS we recommend either norepinephrine or dopamine (along with fluid resuscitation) as the first-choice vasopressor agent to correct hypotension (grade 1C).
3. We recommend that low-dose dopamine not be used for protection against AKI (grade 1A).

La seule recommandation avec une évidence 1A, c’est pour ne pas utiliser la dopamine !

Vasodilatators

1. We suggest using vasodilatators for renal protection when volume status is corrected and the patient is closely hemodynamically monitored with particular regard to development of hypotension (grade 2C). When choosing a vasodilatator, the clinical condition of the patient, the availability of the drug, and the concomitant interventions should be considered.
2. We suggest the prophylactic use of fenoldopam, if available, in cardiovascular surgery patients at risk of AKI (grade 2B). We recommend that fenoldopam is not used for prophylaxis of contrast nephropathy (grade 1A).
3. We suggest using theophylline to minimize risk of contrast nephropathy, especially in acute interventions (grade 2C) when hydratation is not feasible.
4. We suggest that natriuretic peptides are not used as protective agents against AKI in critically ill patients (grade 2B), while its use may be considered during cardivascular surgery (grade 2B).

Encore une fois, une évidence 1A pour ne pas utiliser le fenoldopam (agoniste dopaminergique). D’un autre côté, pas de risque, on ne l’a pas en Suisse! Pour la théophylline (inhibiteur phosphodiestérase), il existe des comprimés (euphyllin®, théolair® et unifyl®) et je ne l’ai jamais vu prescrire pour protéger du risque de néphropathie au produit de contraste (en dehors des études) ! Pour le noratak® (nésiritide, peptide natriurétique humain recombinant du type B (hBNP)), je ne sais pas s’il est couramment utilisé en chirurgie cardiaque?

Hormonal manipulation and activated protein C

1. We recommend against the routine use of tight glycemic control in the general ICU population (grade 1A). We suggest « normal for age » glycemic control with intravenous (IV) insulin therapy to prevent AKI in surgical ICU patients (grade 2C), on condition that it can be done adequately and safely applying a local protocol which has proven efficacy in minimizing rate of hypoglycemia.
2. We suggest not use thyroxine (grade 2C), erythropoietin (grade 2C), activated protein C (grade 2C) or steroids (grade 2C) routinely to prevent AKI.

« Normal for age » ? Je ne connaissais pas des valeurs de glycémie en fonction de l’âge ? Pour l’érythroïétine, on a essayé, cela ne marche pas!

Metabolic interventions

1. We suggest that all patients at risk of AKI have adequate nutritional support, preferably through the enteral route (grade 2C).
2. We suggest that N-acetylcysteine is not used as prophylaxis against contrast induced nephropathy or other forms AKI in critically ill patients because of conflicting results, possible adverse reactions, and better alternative (grade 2B).
3. We recommend against the routine of selenium to protect against renal injury (grade 1B).

Enfin quelqu’un qui prend position par rapport au flumucil®. Cela change des « étant donné que cela peut pas faire de mal et que c’est pas cher »… Et j’apprend que cela peut faire des réactions allergiques sévères!

Extracorporeal therapies

1. We suggest periprocedural continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) in an ICU environment to limit contrast nephropathy after coronary intervention in high-risk patients with advanced chronic renal insufficiency (grade 2C).

Si la créatinine est > 300 µmol/l, il va falloir discuter la dialyse continue avant-pendant(?) et après la coronarographie. Nous avions plutôt une attitude attentiste, en suivant la fonction rénale après l’intervention.

Le dernier numéro de Intensive Care Medicine nous gâte en nous offrant 3 études sur les nouveaux biomarqueurs, dont 2 sur la NGAL ! Celle-ci est peut-être la plus prometteuse et plus de 20 études ont déjà été publiées à son sujet. Je ne vais pas m’étendre sur ces deux article, mais m’attarder sur l’éditorial « Biomarkers and acute kidney injury: dining with the Fisher King? » car celui-ci fait bien comprendre la problématique des biomarqueurs dans l’IRA aux soins intensifs.

Le biomarqueur idéal:

• Il doit pouvoir faire la différence entre une atteinte pré-rénal fonctionnelle et une nécrose tubulaire aiguë.
• Il doit être spécifique de l’atteinte rénale en présence d’atteinte d’autres organes.
• Il doit permettre de dater et de classifier l’atteinte.
• Il doit permettre de prédire l’évolution.
• [Il doit pouvoir servir d'end-point pour les études cliniques]

La NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) est une protéine ubiquitaire de 25 KDa liée de façon covalente à la gélatinase des neutrophiles. Elle est exprimée à faible concentration dans différents tissus (rein, trachée, poumon, estomac et colon). Son expression augemente en cas d’inflammation ou d’atteinte de l’épithélium. Dans une revue systématique et méta-analyse récente, les auteurs concluent que la NGAL semble être utile pour le diagnostic et le pronostic de l’IRA aux soins intensifs. Cependant la NGAL a surtout été étudiée chez des patients de soins intensifs sélectionnés (enfants, après chirurgie cardiaque et en cas de néphropathie au produit de contraste).

Les 2 études présentées ensuite ont été faites aux soins intensifs chez 301 patients pour celle de Cruz et coll. et chez 83 patients pour celle de Bagshaw et coll. La première de démontrer que la NGAL peut détecter précocement l’IRA et le besoin d’épuration extra-rénale, la deuxième de faire la différence entre IRA septique et non septique. Le thème commun étant que, la NGAL, même en pouvant prédire une IRA précocement (dans les 24h, voire les 48h) n’est pas vraiment spécifique. Les autres co-morbidités peuvent également la faire monter.

Est-ce que ces nouveaux biomarqueurs sont vraiment nécessaire à notre pratique clinique aux soins intensifs ?

• Oui, ils sont des marqueurs de l’IRA, mais pas seulement…
• Oui, ils peuvent prédire la nécessité d’une épuration extra-rénale, et alors…
• Oui, plus le taux est haut, moins bon est le pronostic…
• Sont-ils la troponine du rein?

At present, we have reached the level of LDH or even CK at best.

Ces biomarqueurs ont peut-être plutôt un rôle à jouer en amont des soins intensifs pour prédire une IRA ou une autre atteinte d’organe. Il faut savoir rester positif et continuer à chercher une place au NGAL ! Always look on the bright side of life (Monty Python and the Holy Grail)

La néphropathie au produit de contraste représente la 3e cause d’insuffisance rénale aiguë, après les infections et les atteintes médicamenteuses. Un traitement pour la prévenir est essentiel. La prise en charge classique est résumée sur une page de ce site et je n’y reviendrai pas.

Un certain nombre de médicaments et différents protocoles d’hydratation ont été expérimentés. Le bicarbonate (NaHCO3) en perfusion semblait prometteur dans cette indication, mais la revue systématique des Annals of Intermal Medicine vient refroidir cet enthousiasme.

Cette revue s’est appuyée sur 9 études publiées et surtout sur 14 études non publiées, incluant au total 2’563 patients. Les études publiées avaient tendance à surestimer l’effet du bicarbonate!

Ces études ont comparées:

• NaHCO3 versus NaCl (10),
• NaHCO3 + fluimucil® versus NaCl + fluimucil® (8),
• NaHCO3 ± fluimucil® versus NaCl ± fluimucil® (2),
• NaHCO3 versus NaCl + flumucil® (1),
• NaHCO3 ± flumucil® versus NaCl + flumucil® (1),
• NaHCO3 + acetazolamide versus NaCl (1).

Les protocoles d’hydratation par NaHCO3 et NaCl varient pour chaque études, de même que la dose de fluimucil®, pour simplifier les comparaisons. En regardant le « forest plot of relative risk for CIN from 23 studies » on comprend l’influence des quelques études positives publiées.

En conclusion, l’utilisation du bicarbonate de routine ne semble plus d’actualité. Cette revue soulève le problème des études négatives bien faites non publiées et des petites études positives publiées, mettant en évidence le biais de publication.

Depuis l’étude réalisée dans notre centre, nous dialysons nos patients aux soins intensifs par épuration extrarénale continue (EERC) avec une dose de 40 ml/kg/h répartie entre un tiers de dialyse, un sixième en réinjection post-dilution et la moitié en réinjection pré-dilution (pré-pompe sang).

Pour tenir compte des deux grandes études sur ce sujet et même si elles sont difficilement comparables:

• The RENAL study: CVVHDF (moitié dialyse et moitié réinjection post-dilution) 40 ml/kg/h versus 25 ml/kg/h chez 1508 patients.

In critically il patients with acute kidney injury, treatment with higher-intensity continuous renal-replacemet therapy did not reduce mortality at 90 days.

• The ATN study: stratégie intensive versus stratégie moins intensive chez 1124 patients. Soit pour la stratégie intensive, IHD et SLED 6x par semaine et CVVHDF 35 ml/kg/h et pour la stratégie moins intensive, IHD et SLED 3x par semaine et CVVHDF 20 ml/kg/h. Pour la dialyse continue la dose est répartie moitié dialyse et moitié réinjection (essentiellement prédilution).

Intensive renal support in critically ill patients with acute kidney injury did not decrease mortality, improve recovery of kidney function, or reduce the rate of nonrenal organ failure as compared with less-intensive therapy.

Nous avons décidé de légèrement modifier notre protocole en gardant la dose de 40 ml/kg/h les premières 48h et d’ensuite baisser à 30 ml/kg/h (correspondant au 25 ml/kg/h de l’étude RENAL avec réinjection post-dilution). Nous pensons qu’il est important de prendre rapidement les patients en EERC (poster WCN 2009) et qu’une dose plus élevée au début est peut-être bénéfique.