La dénervation rénale par voie endovasculaire est une méthode nouvelle qui permet la destruction des fibres nerveuses sympathiques qui cheminent dans l’adventice des artères rénales. Une étude clinique randomisée (SIMPLICITY 2) a montré une baisse de la tension artérielle chez des patients hypertendus résistants aux médicaments antihypertenseurs.[4, 5]

Historiquement, la dénervation rénale chirurgicale a été pratiquée à grande échelle chez les hypertendus sévères et compliqués dès la fin des années 1930, alors que le traitement médicamenteux n’existaient pas encore.[6] L’intervention la plus courante consistait en une sympatho-splanchnicectomie dorsolombaire ou intervention de Smithwick, par résection des ganglions sympatiques de D8 à L1 (au maximum de D6 à L3) et des nerfs splanchniques destinés au ganglion coeliaque. La procédure était particulièrement invasive, parfois réalisée en deux temps au cours d’une hospitalisation de 15 jours et grevée d’une mortalité périopératoire de l’ordre de 5 %. Les effets indésirables de cette dénervation complète et étendue étaient nombreuses, invalidantes et durables (lombalgies, radiculagies, hypotension orthostatique, troubles sphinctériens et sexuels, hypersudation paradoxale). La diminution de la TA était inconstante, observée dans environ 50 % des cas. L’avénement de médicaments antihypertenseurs dans les années 1960 a fait abandonner cette chirurgie.

Actuellement l’indication à la dénervation rénale devrait se limiter aux patients qui ont une HTA essentielle non contrôlée sous quadrithérapie ou plus avec un traitement comportant au moins un diurétique, la spironolactone à la dose de 25 mg ayant été inefficace, avec au moins une tension artérielle systolique (TAS) > 160 mmHg et/ou une tension artérielle diastolique (TAD) > 100 mmHg en consultation et la confirmation d’une TAS > 135 mmHg et d’une TAD > 85 mmHg en automesure (ATM) ou par mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA).[7] L’anatomie des artères rénales doit être compatible avec cette intervention (2 reins fonctionnels, absence d’antécédents d’angioplastie). La dénervation rénale est une intervention complexe pouvant présenter des risques de complication artérielle.

Après ce geste, le traitement antihypertenseur ne pourra pas être interrompu dans les suites immédiates du geste de dénervation rénale car l’effet sur la baisse de la tension artérielle est retardé et atteint son effet maximum après 3 mois. La surveillance de la tension artérielle, de la fonction rénale et de l’anatomie des artères rénales est nécessaire après 12 mois et 36 mois.

Un débit de filtration glomérulaire (DFG) de moins de 45 ml/min était un critère d’exclusion dans l’étude SIMPLICITY 2. Il semble toutefois que les patients avec une insuffisance rénale chronique modérée à sévère pourrait bénéficier d’une telle procédure. Il convient cependant d’être prudent, sachant que le produit de contraste utilisé avant et pendant la procédure pourrait entraîner une IRA et que l’autorégulation du rein risque d’être altérée.[8]

Le suivi de la fonction rénale de 49 patients de l’étude SIMPLICITY 2 ayant un DFG initial > 45 ml/min est restée stable à 6 mois de la dénervation. Aucune donnée à plus long terme n’est disponible.Une étude récente de Hering et coll. sur 15 patients avec une IRC stade 3-4 (DGF entre 15 et 43 ml/min) a montré que la procédure est possible, n’entraîne pas d’IRA et qu’à 6 mois la fonction rénale est restée stable.[9] Il semble même qu’en plus d’un meilleur contrôle de la TA,  cela améliore l’anémie et la protéinurie.

Il convient cependant de rester prudent avec cette technique et de ne pas en attendre des miracles! Elle permet – certes – un meilleur contrôle de la TA, sans pouvoir toutefois interrompre tout le traitement antihypertenseur et l’effet sur la fonction rénale à long terme est inconnu.

Source

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2. Bakris GL, Nadim MK, Haller H, Lovett EG, Schafer JE, Bisognano JD: Baroreflex activation therapy provides durable benefit in patients with resistant hypertension: results of long-term follow-up in the Rheos Pivotal Trial. J Am Soc Hypertens 2012, 6:152–158.

3. Krum H, Schlaich M, Sobotka P, Scheffers I, Kroon AA, de Leeuw PW: Novel procedure- and device-based strategies in the management of systemic hypertension. Eur. Heart J. 2011, 32:537–544.

4. Symplicity HTN-2 Investigators, Esler MD, Krum H, Sobotka PA, Schlaich MP, Schmieder RE, Böhm M: Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010, 376:1903–1909.

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6. Steichen O, Sapoval M, Frank M, Bobrie G, Plouin P-F, Azizi M: Dénervation rénale endovasculaire par radiofréquence dans l’hypertension artérielle résistante: La prudence reste encore de mise à ce jour. Presse médicale (Paris, France : 1983) 2011:1–9.

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9. Hering D, Mahfoud F, Walton AS, Krum H, Lambert GW, Lambert EA, Sobotka PA, Bohm M, Cremers B, Esler MD, Schlaich MP: Renal Denervation in Moderate to Severe CKD. J Am Soc Nephrol 2012.

*AVK = Sintrom®, Marcoumar® Warfarin®

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Le Dr Pham a ensuite publié un excellent article sur le sujet dans la Revue Médicale Suisse Anticoagulants de type antivitamine K: effets délétères potentiels chez les patients avec une IRC

Je m’étais déjà intéressé à Fibrillation auriculaire et anticoagulation en dialyse, et je ne reviens pas sur ce point. Par contre, des atteintes rénales liées aux anticoagulants de type antivitamine K  sont maintenant décrites depuis quelques années:

• effets délétères connus sur la fonction rénale: hématurie, néphrite interstitielle, vasculites.[1, 2]
• augmentation de l’athérogènèse: contenu calcique de la plaque augmenté par la prise d’AVK (par diminution de la MGP (matrix-Gla-protein), un puissant inhibiteur de la calcification).[3, 4]
• augmentation du risque d’AVC chez les patients en dialyse avec fibrillation auriculaire (cf lien plus haut)
• néphropathie liée à la warfarine (warfarine-related nephropathy)

Cette dernière entité, la néphropathie liée à la warfarine, est définie comme un épisode d’insuffisance rénale aiguë inexpliquée avec augmentation de la créatinine d’au moins 26.5 µmol/l (0.3 mg/dl) durant la semaine où l’INR est supérieur à 3, sans épisode d’hypovolémie liée à une spoliation sanguine.[5] Les biopsies rénales effectuées lors de cette atteinte montrent des lésions tubulaires aiguës, des érythrocytes dans les espaces de Bowman et de nombreux cylindes d’hématies obstruant les tubules. Une étude sur plus de 4’000 patients anticoagulés par AVK semble montrer que cette atteinte peut également survenir chez des patients sans IRC.[6]

Les AVK dans la population générale, et plus spécialement chez les insuffisants rénaux chroniques, semblent augmenter le risque d’IRA et d’accélération de l’IRC, mais aussi la mortalité.

Implications pratiques (reprises de l’excellent article du Dr Pham)

• Lorsque l’indication à une anticoagulation par AVK est posée chez les patients en IRC, il est impératif de procéder à des contrôles réguliers de l’INR.
• Celle-ci est plutôt déconseillée chez les patients en hémodialyse âgés de plus de 75 ans.

Source

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5. Brodsky SV, Collins M, Park E, Rovin BH, Satoskar AA, Nadasdy G, Wu H, Bhatt U, Nadasdy T, Hebert LA: Warfarin therapy that results in an International Normalization Ratio above the therapeutic range is associated with accelerated progression of chronic kidney disease. Nephron Clin Pract 2010, 115:c142–6.

6. Brodsky SV, Nadasdy T, Rovin BH, Satoskar AA, Nadasdy GM, Wu HM, Bhatt UY, Hebert LA: Warfarin-related nephropathy occurs in patients with and without chronic kidney disease and is associated with an increased mortality rate. Kidney Int 2011, 80:181–189.

Le concept qu’un peptide pourrait activer le récepteur à l’EPO et stimuler l’érythropoïèse a été décrit en 1996 par Wrighton et coll dans le journal Science.[1] Cette  première trouvaille a été fait par des scientifiques travaillant pour Johnson & Johnson et pour Affymax. Ils ont trouvé un peptide (10 acides aminés) nommée EMP-1 (erythropoietin-mimetic peptide-1) qui stimule l’érythropoïèse par une séquence non présente sur l’EPO native ou la rHuEPO. Ce peptide se lie au récepteur à l’érythropoïétine et est ainsi capable de stimuler la prolifération cellulaire de précurseurs des globules rouges. Le peginesatide est un peptide dimérique (contenant EMP-1) tenu ensemble par un chaine pégylée qui lui confère une stabilité métabolique. Il stimule également l’érythropoïèse et augmente le compte réticulocytaire et l’hématocrite. Il est important de souligner qu’il n’y a pas d’homologie de structure entre et le peginesatide et l’EPO et ainsi les anticorps anti-EPO ne réagissent pas avec le peginesatide. Ceci a été vérifié sur un modèle animal.[2]

C’est ainsi que le peginesatide a été utilisé, dans un premier temps, en traitement de sauvetage chez des patients avec PRCA (pure red cell aplasia) qui avaient développés des anticorps anti-EPO.[3]

Le peginesatide a été conçu pour être donné une fois par mois. La dose initiale est de 0.025-0.075 mg/kg.[4] En cas de PRCA, la dose initiale est de 0.05 mg/kg.

Il y a plusieurs études de phase 3 avec soit l’érythropoïétine ou la darbépoïétine comme comparateur. Les études PEARL-1 et PEARL-2 se sont faites chez des patients en insuffisance rénale chronique et les études EMERALD-1 et EMERALD-2 chez des patients en dialyse. L’efficacité du peginesatide est non inférieure aux EPO testées. Dans une sous-analyse des études PEARL, il y plus de risque de développer un problème cardiovasculaire avec le peginesatide (hazard ratio 1.32). Ces études ne sont pas encore parues dans des journaux médicaux (résultats sur internet ou à des congrès)

Une étude DIAMOND est en cours http://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT01478971

La FDA a approuvé, fin mars 2012, le peginesatide pour le traitement de l’anémie rénale chez les patients en dialyse sur les bases des études EMERALD 1 et 2.

La fabrication du peginesatide est plus simple comparée à la biotechnologie complexe que nécessite la fabrication de la rHuEPO.

Source

1. Wrighton NC, Farrell FX, Chang R, Kashyap AK, Barbone FP, Mulcahy LS, Johnson DL, Barrett RW, Jolliffe LK, Dower WJ: Small peptides as potent mimetics of the protein hormone erythropoietin. Science 1996, 273:458–464.

2. Woodburn KW, Fan Q, Winslow S, Chen M-J, Mortensen RB, Casadevall N, Stead RB, Schatz PJ: Hematide is immunologically distinct from erythropoietin and corrects anemia induced by antierythropoietin antibodies in a rat pure red cell aplasia model. Exp. Hematol. 2007, 35:1201–1208.

3. Macdougall IC, Rossert J, Casadevall N, Stead RB, Duliege A-M, Froissart M, Eckardt K-U: A peptide-based erythropoietin-receptor agonist for pure red-cell aplasia. N Engl J Med 2009, 361:1848–1855.

4. Macdougall IC, Wiecek A, Tucker B, Yaqoob M, Mikhail A, Nowicki M, MacPhee I, Mysliwiec M, Smolenski O, Sułowicz W, Mayo M, Francisco C, Polu KR, Schatz PJ, Duliege A-M: Dose-finding study of peginesatide for anemia correction in chronic kidney disease patients. Clin J Am Soc Nephrol 2011, 6:2579–2586.

Quelques définitions: 

La microalbuminurie – une excrétion urinaire d’albumine entre 30-300 mg par jour (ou 3-30 mg/mmol créatinine) est le premier signe détectable d’une atteinte rénale associée au diabète.

La néphropathie diabétique – se présente typiquement comme un syndrome clinique  qui se caractérise par une macroalbuminurie (> 300 mg par jour), une baisse du débit de filtration glomérulaire et une élévation de la pression artérielle. Chez la plupart des patients, l’IRC peut être attribuée au diabète si une macroalbuminurie est présente ou si une microalbuminurie est associée à une rétinopathie diabétique chez un patient avec un diabète présent depuis plus de 10 ans.

Une autre cause à l’IRC doit être suspectée si

• absence de rétinopathie diabétique (en particulier dans le diabète de type 1)
• un débit de filtration glomérulaire (DFG) bas ou diminuant rapidement
• présence d’une protéinurie importante ou présence d’un syndrome néphrotique
• présence d’une hypertension artérielle réfractaire
• présence d’un sédiment actif (hématurie glomérulaire)
• symptômes ou signes d’une maladie systémique
• diminution de > 30% du DFG après introduction d’un bloqueur du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)

Le diabète de type 1 – la microalbuminurie se développe après 15 ans chez 20-30% des patients. Une néphropathie diabétique va se développer chez 50% des patients avec une microalbuminurie. Une prise en charge intensive du diabète peut prévenir la survenue d’une microalbuminurie et l’évolution vers une IRC. Après 30 ans d’évolution avec un  diabète de type 1, la prévalence d’IRT est de plus de 15%, elle peut être diminuée à moins de 9% avec une prise en charge adéquate.

Le diabète de type 2 - le risque rénal est le même que pour un diabète de type 1. Le bénéfice d’un contrôle strict du diabète et de la tension artériel est le même que pour le diabète de type 1.[1] Plus de 90% des patients diabétiques qui débutent une dialyse ont un diabète de type 2.

L’histoire naturelle de la néphropathie diabétique a été décomposé par Mogensen en cinq stades évolutifs.[2]

• Stade 1 d’hypertrophie-hyperfonction, s’installant très tôt après le début du diabète. Le DFG est augmenté, une néphromégalie se constitue progressivement avec hypertrophie des glomérules, augmentation de la surface et du volume des lumières capillaires.
• Stade 2 de néphropathie silencieuse: il peut durer des années, voire toute la vie chez certains patients, sans signe clinique et/ou biologique d’atteinte rénale. Le DFG reste élevée ou est revenu dans les limites de la normale. La membrane basale glomérulaire périphérique commence à s’épaissir (30% au bout de 5 ans) et la matrice mésangiale à s’élargir.
• Stade 3 de néphropathie débutante: ce stade survient après 10 à 15 ans de diabète chez environ 30% des diabétiques, et dure une quinzaine d’années. Il est reconnu par une microalbuminurie et une hypertension artérielle. Les lésions histologiques sont installées (expansion du mésangium et épaississement de la membrane basale glomérulaire).
• Stade 4 de néphropathie diabétique patente, avec macroalbuminurie, baisse du DFG, hypertension artérielle, parfois syndrome néphrotique et hématurie microscopique. Habituellement d’autres complications du diabète sont associées. La glomérulosclérose nodulaire et diffuse caractéristique est régulièrement retrouvée, l’intestitium cortical s’élargit.
• Stade 5 d’insuffisance rénale terminale, avec sclérose globale de nombreux glomérules et fibrose intersititelle.

Le développement d’une néphropathie diabétique est multifactoriel (cf figure ci-dessous tirée de l’excellent article du Dr Karim Gariani Néphropathie diabétique):

• L’hyperglycémie entraîne la surproduction de matrice mésangiale et la croissance cellulaire. Elle favorise la formation des produits de glycations avancées (AGEs); le glucose se combine avec des acides aminés libres et des protéines pour produire ces «AGEs». Ils s’accumulent dans les vaisseaux (ce qui n’est pas bon). Les AGEs vont produire diverses cytokines dont le VEGF et le TGF-beta.
• L’hémodynamique glomérulaire est perturbée avec hypertension et hyperfiltration qui entraîne une sclérose artériolaire et glomérulaire.
• Une dysfonction endothéliale entraîne une hyperfiltration en lien avec la production d’oxyde nitrique (NO).
• Le SRAA est activé et entraîne une croissance cellulaire avec accumulation de matrice mésangiale dans tous les compartiments du rein.
• La microalbuminurie est la cause initialement d’une atteinte glomérulaire qui évolue vers une macroalbuminurie. Secondairement, cette protéinurie est per se «toxique» avec développement  d’une atteinte tubulaire et d’une fibrose interstitielle.
• Les podocytes sont atteints dans la néphropathie diabétique avec réduction de l’expression de la néphrine, un composant du diaphragme de fente qui va ainsi laisser passer plus facilement des protéines.

Le but du traitement du diabète sans microalbuminurie est un contrôle strict de la glycémie (HbA1c < 7% voire < 6.5%). En cas de néphropathie diabétique, il faut en plus contrôler la tension artérielle (TA < 130/80 mmHg) et la protéinurie (< 0.5 g par jour ou 50 mg/mmol créatinine).

Le traitement antihypertenseur de choix est un bloqueur du SRAA [inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) ou sartan] qui va agir en contrôlant la tension artériel et va avoir en plus un effet rénoprotecteur.[3-14] Un régime pauvre en sel [4-6 g par jour (Na < 100 mmol/jour)] augmente l’effet antiprotéinurique d’un bloqueur du SRAA.[15, 16] Si cela ne suffit pas un diurétique doit être ajouté. [thiazide si DFG > 30 ml/min ou un diurétique de l’anse si DFG < 30 ml/min].[17] L’association d’un IECA et d’un sartan dans cette indication est actuellement controversée Ce n’est pas la bonne combinaison.[18]

Source

Oxford Desk Reference Nephrology

Atlas de Pathologie rénale

1. Genuth S, Eastman R, Kahn R, Klein R, Lachin J, Lebovitz H, Nathan D, Vinicor F, American Diabetes Association: Implications of the United kingdom prospective diabetes study. Diabetes Care 2003, 26 Suppl 1:S28–32.

2. Mogensen CE, Christensen CK, Vittinghus E: The stages in diabetic renal disease. With emphasis on the stage of incipient diabetic nephropathy. Diabetes 1983, 32 Suppl 2:64–78.

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Il part de l’histoire d’un patient de 61 ans, en dialyse depuis 3 ans, connu pour une attaque cérébrale et maladie coronarienne, qui fait un infarctus du myocarde pour lequel on lui pose un stent dans le tronc commun. Le test «VASP» (voir après) est supérieur à 75% et il reçoit une dose de charge de clopidogrel. Malgré cela, il présente une resténose sous clopidogrel, 3 mois après l’intervention. Voici les termes abordés dans sa présentation:

• Le clopidogrel en chiffre: Il s’agit du 2^e médicament le plus vendu au monde
• Les évidences pour l’utilisation du clopidogrel dans le syndrome coronarien  aigu (SCA): Beaucoup d’études ont exclu les patients avec une IRC.[1] Lors d’un SCA, la mortalité double dès le stade 3 de l’IRC.[2] Il existe une tendance à prescrire moins d’antiagrégant et à faire moins de coronarographie aux patients avec IRC.[3] Les recommandations KDOQI précisent pourtant que les patients avec IRC doivent recevoir les mêmes soins lors d’un SCA que la population sans IRC (et donc de l’aspirine et du clopidogrel).
• Variabilité de la réponse clinique et devenir clinique: Le monitoring de l’activité antiplaquettaire du clopidogrel peut se faire par la mesure de l’index de phosphorylation de la protéine VASP (Vasodilatator-Stimulated Phosphoprotein), une protéine intraplaquettaire. Cet index de phosphorylation est comme «l’INR des plaquettes». Les patients avec une valeur supérieure à 50% sont considérés comme des patients faiblement répondeurs au clopidogrel.[4, 5] Les patients faiblement répondeurs évoluent moins bien après un SCA.
• Le clopidogrel et l’insuffisance rénale: Les patients avec IRC sont plus facilement faiblement répondeurs au clopidogrel.[6]
• Rappels pharmacocinétiques et pharmacodynamiques: je passe…
• Causes de variabilité de la réponse au clopidogrel dans la population générale: Dans l’étude PAPI (Pharmacogenomics of Antiplatelet Intervention), 429 sujets sains, ont reçu du clopidogrel pendant 7 jours. Une étude genome-wide association a permis de mettre en évidence que le génotype CYP2C19*2 était associé avec une diminution de la réponse plaquettaire au clopidogrel. En regardant ensuite chez 227 patients bénéficiant d’une coronarographie, ils ont pu montrer que la présence de ce génotype entraînait une moins bonne évolution cardiovasculaire.[7] C’est un exemple de l’influence de facteurs génétiques, il y a également des facteurs cliniques et cellulaires qui vont intervenir dans la variabilité de la réponse au clopidogrel.
• Cause de variabilité de la réponse au clopidogrel chez les insuffisants rénaux: Chez les patients insuffisants rénaux, en plus de ces facteurs génétiques, cliniques et cellulaire, il y a probablement une participation du filtre (chez les patients en dialyse), de l’anémie, de l’urémie (indoxyl-sulfate)[8], du diabète, de l’inflammation, de la dénutrition et du métabolisme des médicaments (interaction médicamenteuse, diminution de la fonction des cytochromes…)[9]
• Métabolisme des médicaments dans l’insuffisance rénale: Il se peut donc que l’insuffisance rénale diminue le métabolisme du clopidogrel.

Il revient ensuite sur le cas de notre patient et se demande si un autre traitement antiagrégant aurait dû être proposé comme le prasugrel ou le ticagrelor.

Image provenant du NEJM

Il semble toutefois que les évidences ne soient pas encore là.[10] Le prasugrel est plus efficace dans une petite étude et pas influencé par le CYP2C19.[11]

Conclusion et perspectives:

• Il est recommandé d’administrer du clopidogrel chez les patients en insuffisance rénale chronique dans le cadre d’un syndrome coronarien aigu
• Le niveau de preuve est faible et le bénéfice du clopidogrel est moindre chez les patients en IRC et ce d’autant que la prévalence de résistance  au clopidogrel est très élevée.
• Il y a augmentation de la survenue d’événements cardiovasculaires parmi les patients en IRC sous clopidogrel:
  • parce qu’ils sont insuffisamment traités?
  • parce que le clopidogrel est insuffisamment métabolisé en raison de l’IRC?
• De ce dernier constat, se pose la question de la nécessité de changer de traitement antiagrégant pour le prasugrel ou le ticagrelor?

Source

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2. Fox CS, Muntner P, Chen AY, Alexander KP, Roe MT, Cannon CP, Saucedo JF, Kontos MC, Wiviott SD, Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network registry: Use of evidence-based therapies in short-term outcomes of ST-segment elevation myocardial infarction and non-ST-segment elevation myocardial infarction in patients with chronic kidney disease: a report from the National Cardiovascular Data Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network registry. Circulation 2010, 121:357–365.

3. Szummer K, Lundman P, Jacobson SH, Schön S, Lindbäck J, Stenestrand U, Wallentin L, Jernberg T, SWEDEHEART: Relation between renal function, presentation, use of therapies and in-hospital complications in acute coronary syndrome: data from the SWEDEHEART register. J Intern Med 2010, 268:40–49.

4. Parodi G, Marcucci R, Valenti R, Gori AM, Migliorini A, Giusti B, Buonamici P, Gensini GF, Abbate R, Antoniucci D: High residual platelet reactivity after clopidogrel loading and long-term cardiovascular events among patients with acute coronary syndromes undergoing PCI. JAMA 2011, 306:1215–1223.

5. Aleil B, Meyer N, Cazenave J-P, Mossard J-M, Gachet C: High stability of blood samples for flow cytometric analysis of VASP phosphorylation to measure the clopidogrel responsiveness in patients with coronary artery disease. Thromb. Haemost. 2005, 94:886–887.

6. Htun P, Fateh-Moghadam S, Bischofs C, Banya W, Muller K, Bigalke B, Stellos K, May AE, Flather M, Gawaz M, Geisler T: Low Responsiveness to Clopidogrel Increases Risk among CKD Patients Undergoing Coronary Intervention. J Am Soc Nephrol 2011, 22:627–633.

7. Shuldiner AR, O’Connell JR, Bliden KP, Gandhi A, Ryan K, Horenstein RB, Damcott CM, Pakyz R, Tantry US, Gibson Q, Pollin TI, Post W, Parsa A, Mitchell BD, Faraday N, Herzog W, Gurbel PA: Association of cytochrome P450 2C19 genotype with the antiplatelet effect and clinical efficacy of clopidogrel therapy. JAMA 2009, 302:849–857.

8. Niwa T: Indoxyl sulfate is a nephro-vascular toxin. J Ren Nutr 2010, 20:S2–6.

9. Nolin TD, Naud J, Leblond FA, Pichette V: Emerging evidence of the impact of kidney disease on drug metabolism and transport. Clin Pharmacol Ther 2008, 83:898–903.

10. Montalescot G, Silvain J: Ticagrelor in the renal dysfunction subgroup: subjugated or substantiated? Circulation 2010, 122:1049–1052.

11. Alexopoulos D, Panagiotou A, Xanthopoulou I, Komninakis D, Kassimis G, Davlouros P, Fourtounas C, Goumenos D: Antiplatelet effects of prasugrel vs. double clopidogrel in patients on hemodialysis and with high on-treatment platelet reactivity. J. Thromb. Haemost. 2011, 9:2379–2385.

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J’ai divisé ma présentation en 4 points:

1. Quand commencer à parler de la substitution rénale?
2. Quand commencer à dialyser?
3. Qui commencer à dialyser?
4. Que proposer comme substitution?

• Très peu de plantes ont été étudiées chez les patients avec une IRC. Ce qui est sans danger chez une personne en bonne santé, peut être dangereux chez une personne souffrant d’IRC. Il faut être, par conséquent, très prudent quant à l’utilisation de suppléments à base de plantes.
• Il n’y a pas de régulation pour le contenu des suppléments à base de plantes. Le contenu exact de ces produits est inconnu.
• Comme il n’y a pas de régulation, il n’y a pas d’exigences pour faire des études afin de s’assurer de la pureté, de la sécurité et de l’efficacité de ces produits
• Les préparations de phytothérapies sont à risque de contamination (par des métaux lourds toxiques comme le plomb ou le mercure)
• Ces produits peuvent contenir des minéraux nocifs pour les patients avec IRC, comme par exemple le potassium.

Certaines plantes servent de diurétiques et peuvent causer des dommages aux reins. Il s’agit notamment des baies de genévrier et des feuilles de buchu. La busserole (raisin d’ours) et le cerfeuil peuvent également avoir des effets négatifs.

Beaucoup de plantes peuvent interagir avec les médicaments, comme par exemple: le ginseng, le gingembre, l’ail, la cohosh bleue, le millepertuis, le ginkgo biloba et l’échinacée. Les patients transplantés sont particulièrement à risque, car une interaction entre une plante et un immunosuppresseur peut les mettre à risque de rejet.

Plantes toxiques en cas d’insuffisance rénale chronique:

Absinthe: artemisia absinthium (wormwood plant, absinth sagewort, absinth wormwood, common sagewort) Elle est utilisée comme vermifuge, dans les maladies de l’estomac, pour provoquer les règles, dans le combat contre la paresse, contre le mal de mer et ses nausées.

Colchique d’automne: colchicum autumnale (autumn crocus, meadow saffron) La colchicine est un alcaloïde tricyclique très toxique. Elle est métabolisée par le cytochrome P450 3A4 avec les interactions médicamenteuses que cela implique. Elle désorganise le cytosquelette en se liant à la tubuline, ce qui inhibe la polymérisation des principaux constituants de microtubules. Non seulement cela bloque la mitose, un processus qui dépend fortement des changements du cytosquelette, mais de plus elle inhibe la mobilité et l’activité des neutrophiles, entraînant un effet anti-inflammatoire net. Par ailleurs, elle inhibe l’adhésion de ces derniers à l’endothélium ainsi que la production d’anions superoxides induits par les cristaux d’acide urique. Elle est souvent prescrite pour traiter l’arthrite goutteuse, la fièvre méditerranéenne familiale (maladie périodique) ou la maladie de Behçet. Elle est également efficace dans le traitement des péricardites récidivantes ou récalcitrantes. On l’utilise en première intention dans la polychondrite chronique atrophiante.

Herbes chinoises: chuifong tuokuwan (Black Pearl), Tung Shueh et Vandelia cordifolia Expérimentée depuis plus de 3’000 ans, la pharmacopée chinoise recèle quelques milliers de substances, dont environ 300 sont d’usage courant. Certaines des plantes utilisées couramment en Médecine traditionnelle chinoise nous sont familières, la réglisse ou la verveine par exemple. Plusieurs sont toutefois peu ou pas connues ici et ne jouissent même pas d’un nom français. Je n’ai pas trouvé l’équivalent des 3 plantes citées en français et n’ai pas trouvé quelle est leur utilisation (si vous avez des renseignements).

Marronnier d’Inde: aesculus hippocastanum (horse chestnut) On utilise depuis longtemps son écorce (riche en tanins et flavonoïdes), ses fleurs et ses marrons pour en tirer des préparations médicinales. Un extrait normalisé en escine, mais en contenant pas d’esculine (anticoagulant toxique) est commercialisé depuis les années 60, fabriqué à partir de la graine entière, car la fleur, la feuille, ou l’écorce contiennent de l’esculine. Il traite l’insuffisance veineuse et certains troubles associés (lourdeur et gonflement des jambes, démangeaisons, varices, phlébite, certaines ecchymoses, hémorroïdes. Une étude faite sur des rats laisse penser que l’extrait normalisé du marronnier d’Inde aurait un effet hypoglycémiant qui pourrait contribuer à traiter le diabète.[1] Certains extraits ont une activité vitaminique P, anti-hémorragique, qui les ont fait utiliser dans des préparations destinées à faciliter la circulation sanguine.

Pervenche de Madagascar: cataranthus roseus ou vinca rosea (Madagascar periwinkle) La pervenche produit deux principes actifs: la vinblastine et la vincristine isolés entre 1958 et 1965 date à laquelle l’action anti-tumorale a été mise en évidence. Ces molécules appartiennent à la famille des alcaloïdes. Toute la plante est utilisée et produit 1 g de vinblastine par tonne de pervenche, et 10 g de vincristine. La vinblastine est obtenue de façon synthétique à partir de deux composés naturels présents dans la plante: la catharanthine et la vindoline. A partir de la vinblastine est produit une molécule plus efficace, la navelbine. Les molécules issues de la pervenche inhibent l’assemblage de la tubuline en microtubules. La vinblastine est particulièrement active dans le traitement de la maladie de Hodgkin, la vincristine de son côté est active dans les leucémies aiguës de l’enfant, tandis que la navelbine est indiquée dans le traitement du cancer du poumon et du sein

Sassafras: sassafras oficinale albidum Traitement de la constipation, des flatulences et d’autres problèmes gastro-intestinaux. Il a également été utilisé comme tonique général et pour traiter les rhumatismes et les inflammations des voies urinaires. Il est très utile pour arrêter de fumer car il diminue l’envie. De façon externe, il a servi dans les cas de douleurs rhumatismales, de goutte, de psoriasis et d’eczéma. Le précurseur principal de l’ecstasy ou MDMA (3,4-méthylène-dioxy-N-méthlyamphétamine) est l’huile essentielle de sassafras. C’est un psychostimulant qui, à des doses supérieures à  200 mg, peut avoir un effet hallucinogène. La MDMA agit en permettant une libération massive de sérotonine dans le cerveau, ce qui modifie notamment l’humeur.

Plantes préjudiciables en cas d’insuffisance rénale chronique:

Aloès: aloe vera ou aloe barbadensis (badbados aloe, medical aloe, burn plant) On utilise le suc épaissi, obtenu des feuilles incisées, pour son effet laxatif et cholagogue. Le gel extrait des feuilles de l’Aloe vera peut également soulager les douleurs cutanées et accélérer la guérison lorsqu’il est appliqué sur les plaies ou les brûlures

Bourdaine: frangula alnus ou rhamnus frangula (glossy buckthorn, alder buckthorn) L’écorce séchée contient 6 à 9% d’anthranoïdes (famille chimique des hydrocarbures aromatiques polycycliques) et est utilisée comme laxatif stimulant. A réserver à un usage occasionnel, car elle est irritante pour le côlon.

Cascara: frangula purshiana ou rhamnus purshiana (Cooper Pursh’s buckthorn, cascara buckthorn) Cette herbe est un excellent laxatif. Elle déloge du colon les toxines qui en empêchent le bon fonctionnement. Il est bon de l’accompagner de beaucoup d’eau et d’une source de fibre comme la graine de lin ou de psyllium.

Cirier ou arbre à suif: morella cerifera ou myrica cerifera (bayberry) L’écorce de la racine a des vertus astringentes, émétiques et oniques. Elle est prescrite contre la grippe, les maux de gorges et la diarrhée.

Cohosh bleu ou caulophylle faux-pigamon: caulophyllum thalicrtoides (blue cohosh) Plante sauvage d’Amérique du Nord, elle a des propriétés antispasmodique, diurétique, tonique utérin, anti-rhumatismales et anti-inflammatoire. Elle est utilisée pour les règles abondantes et douloureuses, en cas de rhumatismes et d’arthrite.

Fragon faux houx ou fragon épineux ou petit houx: ruscus aculeatus (butcher’s broom). Le rhizome a des vertus circulatoires, car il est diurétique et vasoconstricteur d’où le surnom de «plante des jambes légères». La racine est émolliente. Elle contient un glycoside stéroïdien, la ruscogénine, utilisé dans des pommades pour les hémorroïdes ou les poches sous les yeux (en association avec la quercétine).

Gingembre commun: zingiber officinale (garden ginger) Des textes indiens datant de l’an 1’000 avant notre ère prescrivaient cette pour des maux allant de l’asthme aux hémorroïdes. Les médecins asiatiques l’utilisent toujours. Il est efficace pour soulager les nausées postopératoires.[2] Il est utilisé comme anti-migraineux n’ayant pas d’effet négatif.[3] On lui reconnaît également le soulagement de la cinétose (maladie des transports). Les femmes chinoises consomment traditionnellement de la racine de gingembre pendant la grossesse pour combattre la nausée du matin.[4] Il a un effet protecteur sur la muqueuse gastrique, combat les insuffisances biliaire et pancréatique, fait baisser le cholestérol et a une action anti-inflammatoire.[5, 6]

Ginseng (ginseng asiatique, ginseng coréen, notoginseng, ginseng à cinq folioles, ginseng américain): panax quinquefolius, panax ginseng, panax pseudoginseng… (Chinese ginseng, Korean ginseng, notoginseng, pseudoginseng, field seven, american ginseng) Le ginseng est avant tout un stimulant du système nerveux, physique et intellectuel et accroît la résistance physique. C’est un stimulant vaso-moteur. Ses principaux constituants bioactifs sont les ginsénosides qui ont des effets anti-inflammatoire et antioxydant. Il peut interférer avec certains médicaments (warfarine, digoxine), peut augmenter la tension artérielle et provoquer des troubles du comportement.[7]

Luzerne cultivée: medicago sativa (alfalfa, lucerne) Elle est appréciée pour ses qualités reminéralisantes (elle contient d’importantes quantités de fer, de calcium, de magnésium et de potassium) et nutritives, mais également pour son action anti-hémorragique (vitamine K) et anti-cholestérol (coumestrol).

Maté  ou yerba maté ou houx du Paraguay: ilex paraguariensis (mate) La plante du maté aurait un effet important contre le cancer. Elle est riche en composants phénoliques et possède la propriété d’empêcher la prolifération des cellules buccales cancérigènes.[8]

Noni ou morinde ou morindier ou malaye ou bois tortue ou mûrier de Java: morinda citrifolia (indian mulberry, noni) Le nono ou pomme-chien est un arbre tropical originaire d’Asie (Inde) et d’Australie. Le noni est l’appellation commerciale courante du jus extrait de la pulpe du fruit. Il est utilisé comme plante médicinale dans la culture traditionnelle polynésienne. La plus ancienne référence concernant le nono proviendrait d’écrits sanskrits indiens énonçant son utilisation en médecine ayurvédique. Le jus de nono est parfois surnommé «aspirine des Anciens». Il renfermerait des substances immuno-stimulantes, pouvant protéger l’organisme contre les maladies dégénératives telles que le cancer et retarder le vieillissement.[9] Des cas d’hépatite aiguës ont été suspectées suite à la consommation de jus de noni, mais non confirmées.[10]

Ortie brûlante ou petite ortie ou ortie grièche: urtica urens (burning nettle, dwarf nettle) L’ortie est riche en flavonoïdes, en fer, en calcium, en potassium, en magnésium, ainsi qu’en vitamine A et C. Les racines contiennent des phytostréols. Elle est utilisée sous forme de tisane pour son effet diurétique, galactagogue, anti-rhumatismal et pour traiter l’inflammation des voies urinaires, dans le traitement des calculs rénaux, des douleurs rhumatismales, et pour combattre les carences en fer. Les décoctions de racines d’ortie sont aussi utilisées dans le traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate et agirait également en cas de cancer de la prostate.[11]

Paprika ou piment doux ou poivron: capsicum annuum var. annuum (Cayenne pepper) Le paprika est utilisé contre les refroidissements et les maux de tête. Il traite l’obésité et aide à réguler le diabète. Il est immuno-stimulant et contient plein de vitamine (A, C et beta-carotène). Il aurait un effet anti-cancéreux et pourrait inhiber la production de la toxine du choléra.[12] La capsaïcine (alcaloïde, composant actif du piment) est utilisée dans des crèmes locales pour soulager la douleur nerveuse périphérique et même certains prurits violents. Elle est aussi l’ingrédient actif dans le vaporisateur de gaz au poivre.

Pissenlit officinal ou dent de lion: taraxacum officinale (common dandelion, dandelion, blowball, faceclock) Il stimule la sécrétion des organes de la digestion, a un effet diurétique, augmente l’écoulement de la bile, stimule le foie paresseux, a un effet dépuratif et permet l’élimination des calcules biliaires et rénaux.

Prêle des champs, queue-de-cheval, queue-de-renard: equisetum arvense (field horsetail, scouring rush, western horsetail) De par sa richesse en éléments minéraux, surtout en silice, mais aussi en potassium, et en calcium, elle a un effet reminéralisant et diurétique. Elle est prescrite pour ses minéraux afin de soigner la peau, les tissus conjonctifs en cas de fragilité des cartilages, des tendons et des os et dans l’acné.

Réglisse: glycyrrhiza glabra (cultivated licorice) Elixir de longue vie pour la médecine chinoise et selon Hippocrate, cette racine a un goût caractéristique, doux et amer, et des vertus tonifiantes, digestives et adoucissantes pour la gorge. Elle abaisse le taux de cholestérol, a une action expectorante, apaise la soif, a des propriétés laxatives, facilite la digestion et a des propriétés anti-arthritiques. La réglisse accentue l’effet de certains médicaments comme la digitaline, certains diurétiques et corticostéroïdes. Elle peut aggraver des problèmes d’hypertension artérielle via l’acide glycyrrhizique (inhibition enzyme 11ßHSD2 qui transforme cortisol en cortisone) qui va provoquer une rétention de sodium.

Rhubarbe: (rhubarbe de Chine, rhubarbe sauvage): rheum palmatum, rheum rhaponticum (Chinese rhubarb, false rhubarb) La rhubarbe est bien pourvue en vitamine C (12 mg/100 mg), elle a ainsi des propriétés toniques et antianémiques. Elle est très laxative grâce à sa richesse en fibre. Elle est utilisé comme purgatif, proche de l’aloès et du séné. Elle apporte des minéraux comme le potassium et le phosphore et en quantité moindre le magnésium et le calcium. La substance sécrétée par sa racine est appréciée pour son action antiseptique sur les problèmes de foie. Les limbes des feuilles sont toxiques à cause notamment de leur teneur en acide oxalique. Les oxalates solubles précipitent sous forme d’oxalate de calcium dans les fluides organiques. Dans les urines, cela peut entraîner des lithiases rénales.[13]

Séné: senna alexandrina ou cassia angustifolia ou cassia senna (Alexandrian senna) Il est utilisé comme purgatif, proche de l’aloès et de la rhubarbe dont les principes actifs sont des dérivés naturels de l’anthraquinone qui augmentent les mouvements péristaltiques du côlon. L’anthraquinone est utilisé comme laxatif à partir d’un seuil de 30 mg à 36 mg par jour. Les dérivés naturels (glucosides d’anthraquinones) se transforment dans le côlon en sennosides. Ces derniers sont hydrophiles et réduisent l’absorption de l’eau en vue d’avoir un bol fécal fluide. Une utilisation prolongée de plus de 8 semaines, ou un abus mène à un mélanisme du côlon, dû à la libération de lipofuscine (présente dans les histiocytes et mastocytes) dans le côlon.

Tussilage ou pas-d’âne: tussilago farfara (coltsfoot, colts foot) Le tussilage est un adoucissant, un émollient, un anti-tussif et un expectorant. L’infusions de feuilles ou de fleurs est réputée pour lutter contre la toux, les bronchites, les trachéites et les rhumes. Mais ce sont surtout les fleurs qui sont employées en infusion ou en sirop. On utilise également les fleurs en teinture mère pour soigner les maladies pectorales, bronchites et crises d’asthmes allergiques. La teinture mère de feuilles, quant à elle est utilisée en usage externe pour soigner les abcès et kystes et en usage interne, les diarrhées. La plante renferme, en faible quantité un alcaloïde pyrrolizidinique, la senkirkine, toxique pour la cellule hépatique.[14]}

Verveine officinale ou verveine sauvage: verbena officinalis (common vervain, herb of the cross) La verveine est amer, a un effet calmant, diurétique, apaisant du système gastro-intestinal lors de stress. Elle est utilisée pour son effet calmant contre la nervosité et les troubles gastro-intestinaux liés au stress. Elle se présente souvent sous forme de tisane (infusion).

Il est donc recommandé avant de prendre tous suppléments à base de plantes:

• S’enquérir si le produit est fabriqué dans les règles de l’art.
• Ne jamais prendre plus que le dosage recommandé et pour la durée recommandée.
• Ne pas utiliser de suppléments à base de plantes pour des maladies graves.
• Ne pas utiliser de suppléments à base de plantes durant la grossesse.

Il faut se rappeler que le fait que cela soit naturel ne signifie pas que c’est sans danger, spécialement pour les patients avec IRC.

Source:

http://kidney.org/atoz/content/herbalsupp.cfm

Pour consulter la nomenclature des plantes et leurs appellations française, anglaise et latine, consultez le Lexique des plantes médicinales.

1. Yoshikawa M, Murakami T, Harada E, Murakami N, Yamahara J, Matsuda H: Bioactive saponins and glycosides. VII. On the hypoglycemic principles from the root cortex of Aralia elata Seem.: structure related hypoglycemic activity of oleanolic acid oligoglycoside. Chem. Pharm. Bull. 1996, 44:1923–1927.

2. Ernst E, Pittler MH: Efficacy of ginger for nausea and vomiting: a systematic review of randomized clinical trials. Br J Anaesth 2000, 84:367–371.

3. Mustafa T, Srivastava KC: Ginger (Zingiber officinale) in migraine headache. J Ethnopharmacol 1990, 29:267–273.

4. Boone SA, Shields KM: Treating pregnancy-related nausea and vomiting with ginger. Ann Pharmacother 2005, 39:1710–1713.

5. Srivastava KC, Mustafa T: Ginger (Zingiber officinale) and rheumatic disorders. Med. Hypotheses 1989, 29:25–28.

6. Al-Amin ZM, Thomson M, Al-Qattan KK, Peltonen-Shalaby R, Ali M: Anti-diabetic and hypolipidaemic properties of ginger (Zingiber officinale) in streptozotocin-induced diabetic rats. Br. J. Nutr. 2006, 96:660–666.

7. Kiefer D, Pantuso T: Panax ginseng. American family physician 2003, 68:1539–1542.

8. Gonzalez de Mejia E, Song YS, Ramirez-Mares MV, Kobayashi H: Effect of yerba mate (Ilex paraguariensis) tea on topoisomerase inhibition and oral carcinoma cell proliferation. J. Agric. Food Chem. 2005, 53:1966–1973.

9. Lv L, Chen H, Ho C-T, Sang S: Chemical components of the roots of Noni (Morinda citrifolia) and their cytotoxic effects. Fitoterapia 2011, 82:704–708.

10. West BJ, Su CX, Jensen CJ: Hepatotoxicity and subchronic toxicity tests of Morinda citrifolia (noni) fruit. J Toxicol Sci 2009, 34:581–585.

11. Jiang J, Eliaz I, Sliva D: Suppression of growth and invasive behavior of human prostate cancer cells by ProstaCaid™: mechanism of activity. Int. J. Oncol. 2011, 38:1675–1682.

12. Chatterjee S, Asakura M, Chowdhury N, Neogi SB, Sugimoto N, Haldar S, Awasthi SP, Hinenoya A, Aoki S, Yamasaki S: Capsaicin, a potential inhibitor of cholera toxin production in Vibrio cholerae. FEMS Microbiol. Lett. 2010, 306:54–60.

13. Vahlensieck EW, Bach D, Hesse A, Strenge A: Epidemiology, Pathogenesis and diagnosis of calcium oxalate urolithiasis. Int Urol Nephrol 1982, 14:333–347.

14. Hirono I, Haga M, Fujii M, Matsuura S, Matsubara N, Nakayama M, Furuya T, Hikichi M, Takanashi H, Uchida E, Hosaka S, Ueno I: Induction of hepatic tumors in rats by senkirkine and symphytine. J. Natl. Cancer Inst. 1979, 63:469–472.

Une méta-analyse de la Cochrane Datatabase montre que seul le cholecalciferol diminue la mortalité chez l’adulte par rapport à un placebo, ce que ne font pas les autres vitamines (ergocalciferol, alfacalcidiol ou calcitriol).[1]

Nous avons parlé au journal-club d’une étude de 2009 de Jean et coll. qui montre qu’une supplémentation mensuelle de cholecalciferol 100’00 UI per os chez des patients en dialyse est possible et permet de corriger un déficit en vitamine D (< 75 nmol/l) chez 90% des patients.[2]

Une revue toute récente de Amstutz et coll. dans la Revue Médicale Suisse se risque à donner des recommandations pour la supplémentation en vitamine D.

Il existe donc une zone grise entre 50-75 nmol/l et personnellement je pense qu’un taux supérieur à 50 nmol/l ne nécessite pas de supplémentation.

Ensuite, j’ai l’impression que chacun à sa façon de faire! Pour les auteurs de cet article, en cas de déficit (donc une insuffisance en vitamine D, soit < 75 nmol/l) ils proposent:

• Dose de charge de 100‘000 UI de cholecalciferol toutes les 2 semaines durant 2 mois (soit 4 doses)
• Puis 2’000 UI par jour (20 gouttes)
• Contrôle à 3 mois et adaptation en fonction

Une autre possibilité est de calculer les besoins précis en sachant qu’il faut 100 UI par jour de cholecalciferol pour augmenter le taux sang sanguin de 2.5 nmol/l (1 ng/ml). Pour une personne obèse, ces besoins sont 2 à 3 fois supérieurs.

Un premier point est qu’il n’existe pas en suisse de dose à 100’000 UI et qu’il faut se les procurer en France ou dans une pharmacie internationale. Le second point est que ces recommandations sont pour obtenir un taux supérieur à 75 nmol/l qui je pense est trop important (cf plus bas). Enfin, des doses de 300’000 UI devraient être utilisées avec prudence chez les patients à risque de chute.[3]

Pour illustrer mon propos sur le taux, voici les recommandations de l’institut de médecine US (The Institute of Medicine IOM) d’octobre 2011 qui pense que la prévalence de déficit en vitamine D est surestimée aux Etats-Unis et qu’un taux de 25 hydroxycholecalciferol de 50 nmol/l (20 ng/ml) devrait être suffisant pour ≥ 97.5% de la population.[4] Dans un commentaire, Engelman parle même d’un taux > 40 nmol/l![5] Ce qui nous donne la classification suivante:

On parle bien ici du bénéfice non osseux d’une supplémentation en vitamine D. Je n’ai pas vu de recommandations comment supplémenter.

The Vitamin D and Omega-3 Trial (VITAL) va inclure 20’000 patients en bonne santé avec soit 20’000 UI (20 gouttes) de vitamine D par jour vs un placebo. (http://www.vitalstudy.org/)

Les avis d’expert et de l’IOM s’accordent pour relever le manque de données solides, pour établir des recommandations quant aux besoins en vitamine D ayant un impact clinique sur les pathologies autres que musculosquelettiques. Des essais cliniques sont toujours en cours dont les résultats devraient être connus dans cinq à six ans. Il est urgent… d’attendre!

Toujours est-il que les patients avec une insuffisance rénale chronique font partis de ceux dont un dosage de la 25OHD est recommandé. Je propose de supplémenter si le taux est inférieur à 50 nmol/l en commençant par 3’000 UI par semaine (30 gouttes) ou 1’000 UI par jour (10 gouttes) et de suivre l’évolution après 3 mois. Il faut bien préciser aux patients de prendre les gouttes dans une cuillère ou dans un yaourt et surtout pas dans un verre d’eau ou la solution lipophile va tapisser les paroi de celui-ci.

Si vous avez d’autres propositions, le sujet est largement ouvert…

Source

1. Bjelakovic G, Gluud LL, Nikolova D, Whitfield K, Wetterslev J, Simonetti RG, Bjelakovic M, Gluud C: Vitamin D supplementation for prevention of mortality in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD007470.

2. Jean G, Souberbielle J-C, Chazot C: Monthly cholecalciferol administration in haemodialysis patients: a simple and efficient strategy for vitamin D supplementation. Nephrology Dialysis Transplantation 2009, 24:3799–3805.

3. Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, Simpson JA, Kotowicz MA, Young D, Nicholson GC: Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA 2010, 303:1815–1822.

4. Aloia JF: The 2011 Report on Dietary Reference Intake for Vitamin D: Where Do We Go From Here? Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2011, 96:2987–2996.

5. Engelman CD: Vitamin D Recommendations: The Saga Continues. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2011, 96:3065–3066.

Il est maintenant reconnu que cette classification doit aussi incorporer la protéinurie à chaque stade de l’IRC. En effet, une étude a montré qu’un patient avec une IRC stade 2 (DFGe à 80 ml/min/1.73m2) et une protéinurie de  > 0.4 g par jour a un risque 10x plus élevé d’évoluer vers une insuffisance rénale terminale (IRT) qu’un patient avec une IRC stade 3 (DFGe à 50 ml/min/1.73 m2) et pas de protéinurie.[1]
Si l’on regarde le tableau ci-dessous, cela correspond à un risque orange pour le premier patient et jaune pour le second patient.

Le stade 3 a également été séparé en stade 3a et 3b selon que le DFGe est supérieur ou inférieur à 45 ml/min/1.73m2.[2]

La couleur reflète le risque relatif ajusté moyen de 5 occurences (mortalité globale, mortalité cardio-vasculaire, IRT, IRA et progression de l’IR), mais je n’ai pas réussi à comprendre comment transformer cela en risque sur 5 ou 10 ans par exemple.[3] Toujours est-il qu’il faut comprendre que le risque vert<jaune<orange<rouge!

Comment évaluer cette protéinurie?[4][5]

Par une bandelette urinaire:

Très sensible, faux positifs fréquents [urine alcaline (pH > 7), urine concentrée (>1025) ou contaminée (infection urinaire, menstruations)]

Par une récolte urinaire de 24h:

S’assurer d’un bon recueil urinaire en vérifiant l’excrétion urinaire de créatinine (dépend masse musculaire) qui est généralement compris entre 8-12 mmol/24h chez la femme et 10-16 mmol/24h chez l’homme.

Par un spot urinaire:

En demandant protéinurie, albuminurie et créatinurie. La protéinurie et l’albuminurie sont rapportés à la concentration de créatinurie. La corrélation entre récolte de 24h et rapport protéine sur créatinine (Uprot/créat) a été démontré dans plusieurs études et est maintenant préféré.[6] Il faut cependant faire attention aux unités utilisées par votre laboratoire.

*La corrélation entre le spot urinaire et les urines de 24h est identique si l’on utilise la même unité pour exprimer la protéinurie et la créatinurie. Il faut faire la conversion pour la créatinurie qui est souvent exprimée en mmol/l voire µmol/l (1 mg/L de créatinurie = 8.84 µmol/l). Soit le rapport Uprot/créat = (Uprot [mg/L] x 8.84/ Ucréat [µmol/L])

Pour les HUG, les unités sont en g/L pour la protéinurie et en mmol/L pour la créatinurie, ce qui fait que le rapport Uprot/créat = (Uport [g/L] x 8.84/ Ucréat [mmol/L]).

p.e: Uprot = 1.55 g/L et Ucréat = 7.7 mmol/L,  soit protéinurie de 1.8 g/24h

Pour Unilabs, les unités sont en mg/L pour la protéinurie et en mmol/L pour la créatinurie, ce qui fait que le rapport Uprot/créat = (Uprot [mg/L] x 8.84)/ (Ucréat [mmol/L] x 1000)

p.e: Uprot = 1550 mg/L et Ucréat = 7.7 mmol/L, soit protéinurie = 201 mg/mmol ou 1.8 g/24h

Il ne faut pas hésiter à vérifier ses calculs avec MedCalc (par exemple) ou d’autres applications.

Source

1. Hemmelgarn BR, Manns BJ, Lloyd A, James MT, Klarenbach S, Quinn RR, Wiebe N, Tonelli M, Alberta Kidney Disease Network: Relation between kidney function, proteinuria, and adverse outcomes. JAMA 2010, 303:423–429.

2. Levey AS, De Jong PE, Coresh J, Nahas El M, Astor BC, Matsushita K, Gansevoort RT, Kasiske BL, Eckardt K-U: The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. In Kidney Int. 2011, 80:17–28.

3. Levey AS, De Jong PE, Coresh J, Nahas El M, Astor BC, Matsushita K, Gansevoort RT, Kasiske BL, Eckardt K-U: The definition, classification and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 2010:1–12.

4. Fauvel J-P, Laville M: [Proteinuria]. Nephrol Ther 2006, 2:32–40.

5. Bourquin V: Protéinurie, 1re partie. Physiopathologie, détection et quantification. Swiss Medical Forum 2007, 7:708.

6. Ruggenenti P, Gaspari F, Perna A, Remuzzi G: Cross sectional longitudinal study of spot morning urine protein:creatinine ratio, 24 hour urine protein excretion rate, glomerular filtration rate, and end stage renal failure in chronic renal disease in patients without diabetes. BMJ 1998, 316:504–509.

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