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J’ai divisé ma présentation en 4 points:

1. Quand commencer à parler de la substitution rénale?
2. Quand commencer à dialyser?
3. Qui commencer à dialyser?
4. Que proposer comme substitution?

• Très peu de plantes ont été étudiées chez les patients avec une IRC. Ce qui est sans danger chez une personne en bonne santé, peut être dangereux chez une personne souffrant d’IRC. Il faut être, par conséquent, très prudent quant à l’utilisation de suppléments à base de plantes.
• Il n’y a pas de régulation pour le contenu des suppléments à base de plantes. Le contenu exact de ces produits est inconnu.
• Comme il n’y a pas de régulation, il n’y a pas d’exigences pour faire des études afin de s’assurer de la pureté, de la sécurité et de l’efficacité de ces produits
• Les préparations de phytothérapies sont à risque de contamination (par des métaux lourds toxiques comme le plomb ou le mercure)
• Ces produits peuvent contenir des minéraux nocifs pour les patients avec IRC, comme par exemple le potassium.

Certaines plantes servent de diurétiques et peuvent causer des dommages aux reins. Il s’agit notamment des baies de genévrier et des feuilles de buchu. La busserole (raisin d’ours) et le cerfeuil peuvent également avoir des effets négatifs.

Beaucoup de plantes peuvent interagir avec les médicaments, comme par exemple: le ginseng, le gingembre, l’ail, la cohosh bleue, le millepertuis, le ginkgo biloba et l’échinacée. Les patients transplantés sont particulièrement à risque, car une interaction entre une plante et un immunosuppresseur peut les mettre à risque de rejet.

Plantes toxiques en cas d’insuffisance rénale chronique:

Absinthe: artemisia absinthium (wormwood plant, absinth sagewort, absinth wormwood, common sagewort) Elle est utilisée comme vermifuge, dans les maladies de l’estomac, pour provoquer les règles, dans le combat contre la paresse, contre le mal de mer et ses nausées.

Colchique d’automne: colchicum autumnale (autumn crocus, meadow saffron) La colchicine est un alcaloïde tricyclique très toxique. Elle est métabolisée par le cytochrome P450 3A4 avec les interactions médicamenteuses que cela implique. Elle désorganise le cytosquelette en se liant à la tubuline, ce qui inhibe la polymérisation des principaux constituants de microtubules. Non seulement cela bloque la mitose, un processus qui dépend fortement des changements du cytosquelette, mais de plus elle inhibe la mobilité et l’activité des neutrophiles, entraînant un effet anti-inflammatoire net. Par ailleurs, elle inhibe l’adhésion de ces derniers à l’endothélium ainsi que la production d’anions superoxides induits par les cristaux d’acide urique. Elle est souvent prescrite pour traiter l’arthrite goutteuse, la fièvre méditerranéenne familiale (maladie périodique) ou la maladie de Behçet. Elle est également efficace dans le traitement des péricardites récidivantes ou récalcitrantes. On l’utilise en première intention dans la polychondrite chronique atrophiante.

Herbes chinoises: chuifong tuokuwan (Black Pearl), Tung Shueh et Vandelia cordifolia Expérimentée depuis plus de 3’000 ans, la pharmacopée chinoise recèle quelques milliers de substances, dont environ 300 sont d’usage courant. Certaines des plantes utilisées couramment en Médecine traditionnelle chinoise nous sont familières, la réglisse ou la verveine par exemple. Plusieurs sont toutefois peu ou pas connues ici et ne jouissent même pas d’un nom français. Je n’ai pas trouvé l’équivalent des 3 plantes citées en français et n’ai pas trouvé quelle est leur utilisation (si vous avez des renseignements).

Marronnier d’Inde: aesculus hippocastanum (horse chestnut) On utilise depuis longtemps son écorce (riche en tanins et flavonoïdes), ses fleurs et ses marrons pour en tirer des préparations médicinales. Un extrait normalisé en escine, mais en contenant pas d’esculine (anticoagulant toxique) est commercialisé depuis les années 60, fabriqué à partir de la graine entière, car la fleur, la feuille, ou l’écorce contiennent de l’esculine. Il traite l’insuffisance veineuse et certains troubles associés (lourdeur et gonflement des jambes, démangeaisons, varices, phlébite, certaines ecchymoses, hémorroïdes. Une étude faite sur des rats laisse penser que l’extrait normalisé du marronnier d’Inde aurait un effet hypoglycémiant qui pourrait contribuer à traiter le diabète.[1] Certains extraits ont une activité vitaminique P, anti-hémorragique, qui les ont fait utiliser dans des préparations destinées à faciliter la circulation sanguine.

Pervenche de Madagascar: cataranthus roseus ou vinca rosea (Madagascar periwinkle) La pervenche produit deux principes actifs: la vinblastine et la vincristine isolés entre 1958 et 1965 date à laquelle l’action anti-tumorale a été mise en évidence. Ces molécules appartiennent à la famille des alcaloïdes. Toute la plante est utilisée et produit 1 g de vinblastine par tonne de pervenche, et 10 g de vincristine. La vinblastine est obtenue de façon synthétique à partir de deux composés naturels présents dans la plante: la catharanthine et la vindoline. A partir de la vinblastine est produit une molécule plus efficace, la navelbine. Les molécules issues de la pervenche inhibent l’assemblage de la tubuline en microtubules. La vinblastine est particulièrement active dans le traitement de la maladie de Hodgkin, la vincristine de son côté est active dans les leucémies aiguës de l’enfant, tandis que la navelbine est indiquée dans le traitement du cancer du poumon et du sein

Sassafras: sassafras oficinale albidum Traitement de la constipation, des flatulences et d’autres problèmes gastro-intestinaux. Il a également été utilisé comme tonique général et pour traiter les rhumatismes et les inflammations des voies urinaires. Il est très utile pour arrêter de fumer car il diminue l’envie. De façon externe, il a servi dans les cas de douleurs rhumatismales, de goutte, de psoriasis et d’eczéma. Le précurseur principal de l’ecstasy ou MDMA (3,4-méthylène-dioxy-N-méthlyamphétamine) est l’huile essentielle de sassafras. C’est un psychostimulant qui, à des doses supérieures à  200 mg, peut avoir un effet hallucinogène. La MDMA agit en permettant une libération massive de sérotonine dans le cerveau, ce qui modifie notamment l’humeur.

Plantes préjudiciables en cas d’insuffisance rénale chronique:

Aloès: aloe vera ou aloe barbadensis (badbados aloe, medical aloe, burn plant) On utilise le suc épaissi, obtenu des feuilles incisées, pour son effet laxatif et cholagogue. Le gel extrait des feuilles de l’Aloe vera peut également soulager les douleurs cutanées et accélérer la guérison lorsqu’il est appliqué sur les plaies ou les brûlures

Bourdaine: frangula alnus ou rhamnus frangula (glossy buckthorn, alder buckthorn) L’écorce séchée contient 6 à 9% d’anthranoïdes (famille chimique des hydrocarbures aromatiques polycycliques) et est utilisée comme laxatif stimulant. A réserver à un usage occasionnel, car elle est irritante pour le côlon.

Cascara: frangula purshiana ou rhamnus purshiana (Cooper Pursh’s buckthorn, cascara buckthorn) Cette herbe est un excellent laxatif. Elle déloge du colon les toxines qui en empêchent le bon fonctionnement. Il est bon de l’accompagner de beaucoup d’eau et d’une source de fibre comme la graine de lin ou de psyllium.

Cirier ou arbre à suif: morella cerifera ou myrica cerifera (bayberry) L’écorce de la racine a des vertus astringentes, émétiques et oniques. Elle est prescrite contre la grippe, les maux de gorges et la diarrhée.

Cohosh bleu ou caulophylle faux-pigamon: caulophyllum thalicrtoides (blue cohosh) Plante sauvage d’Amérique du Nord, elle a des propriétés antispasmodique, diurétique, tonique utérin, anti-rhumatismales et anti-inflammatoire. Elle est utilisée pour les règles abondantes et douloureuses, en cas de rhumatismes et d’arthrite.

Fragon faux houx ou fragon épineux ou petit houx: ruscus aculeatus (butcher’s broom). Le rhizome a des vertus circulatoires, car il est diurétique et vasoconstricteur d’où le surnom de «plante des jambes légères». La racine est émolliente. Elle contient un glycoside stéroïdien, la ruscogénine, utilisé dans des pommades pour les hémorroïdes ou les poches sous les yeux (en association avec la quercétine).

Gingembre commun: zingiber officinale (garden ginger) Des textes indiens datant de l’an 1’000 avant notre ère prescrivaient cette pour des maux allant de l’asthme aux hémorroïdes. Les médecins asiatiques l’utilisent toujours. Il est efficace pour soulager les nausées postopératoires.[2] Il est utilisé comme anti-migraineux n’ayant pas d’effet négatif.[3] On lui reconnaît également le soulagement de la cinétose (maladie des transports). Les femmes chinoises consomment traditionnellement de la racine de gingembre pendant la grossesse pour combattre la nausée du matin.[4] Il a un effet protecteur sur la muqueuse gastrique, combat les insuffisances biliaire et pancréatique, fait baisser le cholestérol et a une action anti-inflammatoire.[5, 6]

Ginseng (ginseng asiatique, ginseng coréen, notoginseng, ginseng à cinq folioles, ginseng américain): panax quinquefolius, panax ginseng, panax pseudoginseng… (Chinese ginseng, Korean ginseng, notoginseng, pseudoginseng, field seven, american ginseng) Le ginseng est avant tout un stimulant du système nerveux, physique et intellectuel et accroît la résistance physique. C’est un stimulant vaso-moteur. Ses principaux constituants bioactifs sont les ginsénosides qui ont des effets anti-inflammatoire et antioxydant. Il peut interférer avec certains médicaments (warfarine, digoxine), peut augmenter la tension artérielle et provoquer des troubles du comportement.[7]

Luzerne cultivée: medicago sativa (alfalfa, lucerne) Elle est appréciée pour ses qualités reminéralisantes (elle contient d’importantes quantités de fer, de calcium, de magnésium et de potassium) et nutritives, mais également pour son action anti-hémorragique (vitamine K) et anti-cholestérol (coumestrol).

Maté  ou yerba maté ou houx du Paraguay: ilex paraguariensis (mate) La plante du maté aurait un effet important contre le cancer. Elle est riche en composants phénoliques et possède la propriété d’empêcher la prolifération des cellules buccales cancérigènes.[8]

Noni ou morinde ou morindier ou malaye ou bois tortue ou mûrier de Java: morinda citrifolia (indian mulberry, noni) Le nono ou pomme-chien est un arbre tropical originaire d’Asie (Inde) et d’Australie. Le noni est l’appellation commerciale courante du jus extrait de la pulpe du fruit. Il est utilisé comme plante médicinale dans la culture traditionnelle polynésienne. La plus ancienne référence concernant le nono proviendrait d’écrits sanskrits indiens énonçant son utilisation en médecine ayurvédique. Le jus de nono est parfois surnommé «aspirine des Anciens». Il renfermerait des substances immuno-stimulantes, pouvant protéger l’organisme contre les maladies dégénératives telles que le cancer et retarder le vieillissement.[9] Des cas d’hépatite aiguës ont été suspectées suite à la consommation de jus de noni, mais non confirmées.[10]

Ortie brûlante ou petite ortie ou ortie grièche: urtica urens (burning nettle, dwarf nettle) L’ortie est riche en flavonoïdes, en fer, en calcium, en potassium, en magnésium, ainsi qu’en vitamine A et C. Les racines contiennent des phytostréols. Elle est utilisée sous forme de tisane pour son effet diurétique, galactagogue, anti-rhumatismal et pour traiter l’inflammation des voies urinaires, dans le traitement des calculs rénaux, des douleurs rhumatismales, et pour combattre les carences en fer. Les décoctions de racines d’ortie sont aussi utilisées dans le traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate et agirait également en cas de cancer de la prostate.[11]

Paprika ou piment doux ou poivron: capsicum annuum var. annuum (Cayenne pepper) Le paprika est utilisé contre les refroidissements et les maux de tête. Il traite l’obésité et aide à réguler le diabète. Il est immuno-stimulant et contient plein de vitamine (A, C et beta-carotène). Il aurait un effet anti-cancéreux et pourrait inhiber la production de la toxine du choléra.[12] La capsaïcine (alcaloïde, composant actif du piment) est utilisée dans des crèmes locales pour soulager la douleur nerveuse périphérique et même certains prurits violents. Elle est aussi l’ingrédient actif dans le vaporisateur de gaz au poivre.

Pissenlit officinal ou dent de lion: taraxacum officinale (common dandelion, dandelion, blowball, faceclock) Il stimule la sécrétion des organes de la digestion, a un effet diurétique, augmente l’écoulement de la bile, stimule le foie paresseux, a un effet dépuratif et permet l’élimination des calcules biliaires et rénaux.

Prêle des champs, queue-de-cheval, queue-de-renard: equisetum arvense (field horsetail, scouring rush, western horsetail) De par sa richesse en éléments minéraux, surtout en silice, mais aussi en potassium, et en calcium, elle a un effet reminéralisant et diurétique. Elle est prescrite pour ses minéraux afin de soigner la peau, les tissus conjonctifs en cas de fragilité des cartilages, des tendons et des os et dans l’acné.

Réglisse: glycyrrhiza glabra (cultivated licorice) Elixir de longue vie pour la médecine chinoise et selon Hippocrate, cette racine a un goût caractéristique, doux et amer, et des vertus tonifiantes, digestives et adoucissantes pour la gorge. Elle abaisse le taux de cholestérol, a une action expectorante, apaise la soif, a des propriétés laxatives, facilite la digestion et a des propriétés anti-arthritiques. La réglisse accentue l’effet de certains médicaments comme la digitaline, certains diurétiques et corticostéroïdes. Elle peut aggraver des problèmes d’hypertension artérielle via l’acide glycyrrhizique (inhibition enzyme 11ßHSD2 qui transforme cortisol en cortisone) qui va provoquer une rétention de sodium.

Rhubarbe: (rhubarbe de Chine, rhubarbe sauvage): rheum palmatum, rheum rhaponticum (Chinese rhubarb, false rhubarb) La rhubarbe est bien pourvue en vitamine C (12 mg/100 mg), elle a ainsi des propriétés toniques et antianémiques. Elle est très laxative grâce à sa richesse en fibre. Elle est utilisé comme purgatif, proche de l’aloès et du séné. Elle apporte des minéraux comme le potassium et le phosphore et en quantité moindre le magnésium et le calcium. La substance sécrétée par sa racine est appréciée pour son action antiseptique sur les problèmes de foie. Les limbes des feuilles sont toxiques à cause notamment de leur teneur en acide oxalique. Les oxalates solubles précipitent sous forme d’oxalate de calcium dans les fluides organiques. Dans les urines, cela peut entraîner des lithiases rénales.[13]

Séné: senna alexandrina ou cassia angustifolia ou cassia senna (Alexandrian senna) Il est utilisé comme purgatif, proche de l’aloès et de la rhubarbe dont les principes actifs sont des dérivés naturels de l’anthraquinone qui augmentent les mouvements péristaltiques du côlon. L’anthraquinone est utilisé comme laxatif à partir d’un seuil de 30 mg à 36 mg par jour. Les dérivés naturels (glucosides d’anthraquinones) se transforment dans le côlon en sennosides. Ces derniers sont hydrophiles et réduisent l’absorption de l’eau en vue d’avoir un bol fécal fluide. Une utilisation prolongée de plus de 8 semaines, ou un abus mène à un mélanisme du côlon, dû à la libération de lipofuscine (présente dans les histiocytes et mastocytes) dans le côlon.

Tussilage ou pas-d’âne: tussilago farfara (coltsfoot, colts foot) Le tussilage est un adoucissant, un émollient, un anti-tussif et un expectorant. L’infusions de feuilles ou de fleurs est réputée pour lutter contre la toux, les bronchites, les trachéites et les rhumes. Mais ce sont surtout les fleurs qui sont employées en infusion ou en sirop. On utilise également les fleurs en teinture mère pour soigner les maladies pectorales, bronchites et crises d’asthmes allergiques. La teinture mère de feuilles, quant à elle est utilisée en usage externe pour soigner les abcès et kystes et en usage interne, les diarrhées. La plante renferme, en faible quantité un alcaloïde pyrrolizidinique, la senkirkine, toxique pour la cellule hépatique.[14]}

Verveine officinale ou verveine sauvage: verbena officinalis (common vervain, herb of the cross) La verveine est amer, a un effet calmant, diurétique, apaisant du système gastro-intestinal lors de stress. Elle est utilisée pour son effet calmant contre la nervosité et les troubles gastro-intestinaux liés au stress. Elle se présente souvent sous forme de tisane (infusion).

Il est donc recommandé avant de prendre tous suppléments à base de plantes:

• S’enquérir si le produit est fabriqué dans les règles de l’art.
• Ne jamais prendre plus que le dosage recommandé et pour la durée recommandée.
• Ne pas utiliser de suppléments à base de plantes pour des maladies graves.
• Ne pas utiliser de suppléments à base de plantes durant la grossesse.

Il faut se rappeler que le fait que cela soit naturel ne signifie pas que c’est sans danger, spécialement pour les patients avec IRC.

Source:

http://kidney.org/atoz/content/herbalsupp.cfm

Pour consulter la nomenclature des plantes et leurs appellations française, anglaise et latine, consultez le Lexique des plantes médicinales.

1. Yoshikawa M, Murakami T, Harada E, Murakami N, Yamahara J, Matsuda H: Bioactive saponins and glycosides. VII. On the hypoglycemic principles from the root cortex of Aralia elata Seem.: structure related hypoglycemic activity of oleanolic acid oligoglycoside. Chem. Pharm. Bull. 1996, 44:1923–1927.

2. Ernst E, Pittler MH: Efficacy of ginger for nausea and vomiting: a systematic review of randomized clinical trials. Br J Anaesth 2000, 84:367–371.

3. Mustafa T, Srivastava KC: Ginger (Zingiber officinale) in migraine headache. J Ethnopharmacol 1990, 29:267–273.

4. Boone SA, Shields KM: Treating pregnancy-related nausea and vomiting with ginger. Ann Pharmacother 2005, 39:1710–1713.

5. Srivastava KC, Mustafa T: Ginger (Zingiber officinale) and rheumatic disorders. Med. Hypotheses 1989, 29:25–28.

6. Al-Amin ZM, Thomson M, Al-Qattan KK, Peltonen-Shalaby R, Ali M: Anti-diabetic and hypolipidaemic properties of ginger (Zingiber officinale) in streptozotocin-induced diabetic rats. Br. J. Nutr. 2006, 96:660–666.

7. Kiefer D, Pantuso T: Panax ginseng. American family physician 2003, 68:1539–1542.

8. Gonzalez de Mejia E, Song YS, Ramirez-Mares MV, Kobayashi H: Effect of yerba mate (Ilex paraguariensis) tea on topoisomerase inhibition and oral carcinoma cell proliferation. J. Agric. Food Chem. 2005, 53:1966–1973.

9. Lv L, Chen H, Ho C-T, Sang S: Chemical components of the roots of Noni (Morinda citrifolia) and their cytotoxic effects. Fitoterapia 2011, 82:704–708.

10. West BJ, Su CX, Jensen CJ: Hepatotoxicity and subchronic toxicity tests of Morinda citrifolia (noni) fruit. J Toxicol Sci 2009, 34:581–585.

11. Jiang J, Eliaz I, Sliva D: Suppression of growth and invasive behavior of human prostate cancer cells by ProstaCaid™: mechanism of activity. Int. J. Oncol. 2011, 38:1675–1682.

12. Chatterjee S, Asakura M, Chowdhury N, Neogi SB, Sugimoto N, Haldar S, Awasthi SP, Hinenoya A, Aoki S, Yamasaki S: Capsaicin, a potential inhibitor of cholera toxin production in Vibrio cholerae. FEMS Microbiol. Lett. 2010, 306:54–60.

13. Vahlensieck EW, Bach D, Hesse A, Strenge A: Epidemiology, Pathogenesis and diagnosis of calcium oxalate urolithiasis. Int Urol Nephrol 1982, 14:333–347.

14. Hirono I, Haga M, Fujii M, Matsuura S, Matsubara N, Nakayama M, Furuya T, Hikichi M, Takanashi H, Uchida E, Hosaka S, Ueno I: Induction of hepatic tumors in rats by senkirkine and symphytine. J. Natl. Cancer Inst. 1979, 63:469–472.

Une méta-analyse de la Cochrane Datatabase montre que seul le cholecalciferol diminue la mortalité chez l’adulte par rapport à un placebo, ce que ne font pas les autres vitamines (ergocalciferol, alfacalcidiol ou calcitriol).[1]

Nous avons parlé au journal-club d’une étude de 2009 de Jean et coll. qui montre qu’une supplémentation mensuelle de cholecalciferol 100’00 UI per os chez des patients en dialyse est possible et permet de corriger un déficit en vitamine D (< 75 nmol/l) chez 90% des patients.[2]

Une revue toute récente de Amstutz et coll. dans la Revue Médicale Suisse se risque à donner des recommandations pour la supplémentation en vitamine D.

Il existe donc une zone grise entre 50-75 nmol/l et personnellement je pense qu’un taux supérieur à 50 nmol/l ne nécessite pas de supplémentation.

Ensuite, j’ai l’impression que chacun à sa façon de faire! Pour les auteurs de cet article, en cas de déficit (donc une insuffisance en vitamine D, soit < 75 nmol/l) ils proposent:

• Dose de charge de 100‘000 UI de cholecalciferol toutes les 2 semaines durant 2 mois (soit 4 doses)
• Puis 2’000 UI par jour (20 gouttes)
• Contrôle à 3 mois et adaptation en fonction

Une autre possibilité est de calculer les besoins précis en sachant qu’il faut 100 UI par jour de cholecalciferol pour augmenter le taux sang sanguin de 2.5 nmol/l (1 ng/ml). Pour une personne obèse, ces besoins sont 2 à 3 fois supérieurs.

Un premier point est qu’il n’existe pas en suisse de dose à 100’000 UI et qu’il faut se les procurer en France ou dans une pharmacie internationale. Le second point est que ces recommandations sont pour obtenir un taux supérieur à 75 nmol/l qui je pense est trop important (cf plus bas). Enfin, des doses de 300’000 UI devraient être utilisées avec prudence chez les patients à risque de chute.[3]

Pour illustrer mon propos sur le taux, voici les recommandations de l’institut de médecine US (The Institute of Medicine IOM) d’octobre 2011 qui pense que la prévalence de déficit en vitamine D est surestimée aux Etats-Unis et qu’un taux de 25 hydroxycholecalciferol de 50 nmol/l (20 ng/ml) devrait être suffisant pour ≥ 97.5% de la population.[4] Dans un commentaire, Engelman parle même d’un taux > 40 nmol/l![5] Ce qui nous donne la classification suivante:

On parle bien ici du bénéfice non osseux d’une supplémentation en vitamine D. Je n’ai pas vu de recommandations comment supplémenter.

The Vitamin D and Omega-3 Trial (VITAL) va inclure 20’000 patients en bonne santé avec soit 20’000 UI (20 gouttes) de vitamine D par jour vs un placebo. (http://www.vitalstudy.org/)

Les avis d’expert et de l’IOM s’accordent pour relever le manque de données solides, pour établir des recommandations quant aux besoins en vitamine D ayant un impact clinique sur les pathologies autres que musculosquelettiques. Des essais cliniques sont toujours en cours dont les résultats devraient être connus dans cinq à six ans. Il est urgent… d’attendre!

Toujours est-il que les patients avec une insuffisance rénale chronique font partis de ceux dont un dosage de la 25OHD est recommandé. Je propose de supplémenter si le taux est inférieur à 50 nmol/l en commençant par 3’000 UI par semaine (30 gouttes) ou 1’000 UI par jour (10 gouttes) et de suivre l’évolution après 3 mois. Il faut bien préciser aux patients de prendre les gouttes dans une cuillère ou dans un yaourt et surtout pas dans un verre d’eau ou la solution lipophile va tapisser les paroi de celui-ci.

Si vous avez d’autres propositions, le sujet est largement ouvert…

Source

1. Bjelakovic G, Gluud LL, Nikolova D, Whitfield K, Wetterslev J, Simonetti RG, Bjelakovic M, Gluud C: Vitamin D supplementation for prevention of mortality in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD007470.

2. Jean G, Souberbielle J-C, Chazot C: Monthly cholecalciferol administration in haemodialysis patients: a simple and efficient strategy for vitamin D supplementation. Nephrology Dialysis Transplantation 2009, 24:3799–3805.

3. Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, Simpson JA, Kotowicz MA, Young D, Nicholson GC: Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA 2010, 303:1815–1822.

4. Aloia JF: The 2011 Report on Dietary Reference Intake for Vitamin D: Where Do We Go From Here? Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2011, 96:2987–2996.

5. Engelman CD: Vitamin D Recommendations: The Saga Continues. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2011, 96:3065–3066.

Il est maintenant reconnu que cette classification doit aussi incorporer la protéinurie à chaque stade de l’IRC. En effet, une étude a montré qu’un patient avec une IRC stade 2 (DFGe à 80 ml/min/1.73m2) et une protéinurie de  > 0.4 g par jour a un risque 10x plus élevé d’évoluer vers une insuffisance rénale terminale (IRT) qu’un patient avec une IRC stade 3 (DFGe à 50 ml/min/1.73 m2) et pas de protéinurie.[1]
Si l’on regarde le tableau ci-dessous, cela correspond à un risque orange pour le premier patient et jaune pour le second patient.

Le stade 3 a également été séparé en stade 3a et 3b selon que le DFGe est supérieur ou inférieur à 45 ml/min/1.73m2.[2]

La couleur reflète le risque relatif ajusté moyen de 5 occurences (mortalité globale, mortalité cardio-vasculaire, IRT, IRA et progression de l’IR), mais je n’ai pas réussi à comprendre comment transformer cela en risque sur 5 ou 10 ans par exemple.[3] Toujours est-il qu’il faut comprendre que le risque vert<jaune<orange<rouge!

Comment évaluer cette protéinurie?[4][5]

Par une bandelette urinaire:

Très sensible, faux positifs fréquents [urine alcaline (pH > 7), urine concentrée (>1025) ou contaminée (infection urinaire, menstruations)]

Par une récolte urinaire de 24h:

S’assurer d’un bon recueil urinaire en vérifiant l’excrétion urinaire de créatinine (dépend masse musculaire) qui est généralement compris entre 8-12 mmol/24h chez la femme et 10-16 mmol/24h chez l’homme.

Par un spot urinaire:

En demandant protéinurie, albuminurie et créatinurie. La protéinurie et l’albuminurie sont rapportés à la concentration de créatinurie. La corrélation entre récolte de 24h et rapport protéine sur créatinine (Uprot/créat) a été démontré dans plusieurs études et est maintenant préféré.[6] Il faut cependant faire attention aux unités utilisées par votre laboratoire.

*La corrélation entre le spot urinaire et les urines de 24h est identique si l’on utilise la même unité pour exprimer la protéinurie et la créatinurie. Il faut faire la conversion pour la créatinurie qui est souvent exprimée en mmol/l voire µmol/l (1 mg/L de créatinurie = 8.84 µmol/l). Soit le rapport Uprot/créat = (Uprot [mg/L] x 8.84/ Ucréat [µmol/L])

Pour les HUG, les unités sont en g/L pour la protéinurie et en mmol/L pour la créatinurie, ce qui fait que le rapport Uprot/créat = (Uport [g/L] x 8.84/ Ucréat [mmol/L]).

p.e: Uprot = 1.55 g/L et Ucréat = 7.7 mmol/L,  soit protéinurie de 1.8 g/24h

Pour Unilabs, les unités sont en mg/L pour la protéinurie et en mmol/L pour la créatinurie, ce qui fait que le rapport Uprot/créat = (Uprot [mg/L] x 8.84)/ (Ucréat [mmol/L] x 1000)

p.e: Uprot = 1550 mg/L et Ucréat = 7.7 mmol/L, soit protéinurie = 201 mg/mmol ou 1.8 g/24h

Il ne faut pas hésiter à vérifier ses calculs avec MedCalc (par exemple) ou d’autres applications.

Source

1. Hemmelgarn BR, Manns BJ, Lloyd A, James MT, Klarenbach S, Quinn RR, Wiebe N, Tonelli M, Alberta Kidney Disease Network: Relation between kidney function, proteinuria, and adverse outcomes. JAMA 2010, 303:423–429.

2. Levey AS, De Jong PE, Coresh J, Nahas El M, Astor BC, Matsushita K, Gansevoort RT, Kasiske BL, Eckardt K-U: The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. In Kidney Int. 2011, 80:17–28.

3. Levey AS, De Jong PE, Coresh J, Nahas El M, Astor BC, Matsushita K, Gansevoort RT, Kasiske BL, Eckardt K-U: The definition, classification and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 2010:1–12.

4. Fauvel J-P, Laville M: [Proteinuria]. Nephrol Ther 2006, 2:32–40.

5. Bourquin V: Protéinurie, 1re partie. Physiopathologie, détection et quantification. Swiss Medical Forum 2007, 7:708.

6. Ruggenenti P, Gaspari F, Perna A, Remuzzi G: Cross sectional longitudinal study of spot morning urine protein:creatinine ratio, 24 hour urine protein excretion rate, glomerular filtration rate, and end stage renal failure in chronic renal disease in patients without diabetes. BMJ 1998, 316:504–509.

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]]> http://nephrohug.com/2011/11/04/anemie-en-nephrologie/feed/ 4 46.234907 6.074979 46.234907 6.074979 blood-picture-small vincentbourquin Capture d’écran 2011-11-04 à 07.39.46 http://nephrohug.com/2011/07/01/la-bardoxolone-ameliore-la-fonction-renale-des-insuffisants-renaux-diabetiques/ http://nephrohug.com/2011/07/01/la-bardoxolone-ameliore-la-fonction-renale-des-insuffisants-renaux-diabetiques/#comments Fri, 01 Jul 2011 12:07:22 +0000 NEPHROHUG http://nephrohug.com/?p=5741 ]]> Nous avons discuté lors du journal-club de l’étude sur la Bardoxolone (BARD) dans l’insuffisance rénale chronique chez les patients diabétiques.(1)

Cette molécule est un triterpenoid appartenant à la classe des «antioxidant inflammation modulator (AIM). Elle agit un activant la voie Nrf2 et en ayant ainsi un effet anti-inflammatoire et diminue le stress oxydatif. En agissant sur cette voie, elle a un effet inhibiteur sur NF-κB.

Elle est initialement développée pour avoir un effet anti-néoplasique.  Durant une étude de phase I, on remarque que les patients oncologiques améliorent leur créatinine et leur débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR) sous ce traitement. Les patients ayant une insuffisance rénale chronique semblent avoir un bénéfice encore plus important.

L’étape suivante est logiquement une étude de phase 2a chez 20 patients qui met en évidence une augmentation de l’eGFR avec BARD de 7.2 ml/min sans atteinte tubulaire (NGAL et NAG).

L’étude BEAM (phase 2b) a inclu 227 patients diabétiques avec une eGFR entre 20 et 45 ml/min et un traitement par bloqueur du SRAA.

• 4 groupes (placebo vs 25 mg vs 75 mg vs 150 mg)
• 4 périodes (screening, dose adjustment, dose maintenance et follow up)

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Les résultats sont impressionnants puisqu’ils montrent une amélioration de l’eGFR avec ce traitement de 8.2 à 11.4 ml/min par rapport au groupe placebo. L’urée, l’acide urique, le phosphate et le magnésium baissent avec ce traitement. On est par contre beaucoup plus inquiet avec l’augmentation de la protéinurie, l’augmentation des transaminases (transitoire) et les spasmes musculaires.

La molécule est prometteuse et c’est le seul traitement connu qui augmente l’eGFR. Les autres se sont contentés jusqu’alors de ralentir la progression de l’IRC. Les auteurs avancent des arguments pour montrer que ce n’est pas un effet transitoire avec une amélioration dans un premier temps (hyperfiltration) avec une dégradation ensuite plus importante. Les effets secondaires hépatiques sont (à mon avis) minimisés.

Une étude de phase 3 (BEACON study) est en cours avec des outcomes cliniques (durée jusqu’à mise en dialyse ou transplantion ou décès cardio-vasculaire) chez 1600 patients avec IRC stade 4 et diabète de type 2. Les résultats sont attendus pour 2013!

Source:

1. Pergola PE, Raskin P, Toto RD, Meyer CJ, Huff JW, Grossman EB, Krauth M, Ruiz S, Audhya P, Christ-Schmidt H, Wittes J, Warnock DG. Bardoxolone Methyl and Kidney Function in CKD with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2011 Jun.;:110624071516008.

Merci à Jacky Berger

Ce score a été développé au Canada sur une cohorte (Sunnybrook Cohort) d’environ 3’500 patients avec IRC stade 3-5 et validé sur une autre cohorte (BC CKD Cohort) d’environ 5‘000 patients (soit 8’391 patients au total avec 57% d’homme et 38% de diabète) Il prend en compte des valeurs généralement suivi chez les patients IRC à savoir l’eGFR, le rapport urinaire albumine sur créatinine, le calcium, le phosphate, l’albumine et le bicarbonate.

The kidney failure risk equation provides the 2 and 5 year probability of treated kidney failure (dialysis or transplantation) for a potential patient with CKD Stage 3 to 5.

Différents moyens de calculer ce score:

• en ligne: Kidney Failure Risk Equation
• télécharger un fichier Excel: Excel Risk Calculator
• télécharger une application iPhone: Calculate (Free)
• télécharger une application Android: Calculate (Free)

Determining the probability of kidney failure may be useful for patient and provider communication, triage and management of nephrology referrals and timing of dialysis access placement and living related kidney transplant.

Référence:

1. Tangri N, Stevens LA, Griffith J, et al. A predictive model for progression of chronic kidney disease to kidney failure. JAMA. 2011;305(15). DOI:10.001/jama.2011.451 [télécharger l'article en PDF, 164 Ko]

Conclusion:

• Atteinte rénale fréquente
• Efficacité des traitements mieux définie dans ces dernières 5 années
• Traitement tend vers une individualisation dépendant de l’ethnie, des effets secondaires à éviter et de la tolérance
• L’évolution vers l’IR terminale diminue en fréquence et se rapproche de 10%
• La transplantation rénale est une option qui représente les mêmes chances de succès que les autres néphropathies
• La prise en charge de la néphrite lupique comprend aussi la prise en charge néphroprotectrice non spécifique.

Voir aussi:

Nouveautés 2009 dans le traitement du lupus érythémateux systémique

L’intérêt des échanges plasmatiques dans le lupus

En partant d’une vignette clinique caricaturale (mais pas tant que cela), il revoit les causes d’IRC, les problèmes liés à l’IRC (FRCV, anémie, kaliémie, bilan phospho-calcique, acidose métabolique, nutrition) et finalement il parle du cheminement de pré-dialyse.