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Le cyclophosphamide (CYC), associé aux glucocorticoïdes est le traitement d’induction de référence dans le lupus érythémateux systémique (LES) avec atteinte viscérale. Les effets secondaires importants (infections, insuffisance gonadique et cancers) font que des traitements alternatifs au CYC sont recherchés.

Tout d’abord, l’étude CYCLOPS chez 149 patients avec vascularite à ANCA montre que le CYC intraveineux (IV) pulsé vs le CYC oral est tout aussi efficace pour obtenir une rémission avec une dose cumulée nettement moins importante (8.2 g vs 15.9 g) dans le groupe IV. Une première alternative dans le LES, en analogie avec cet essai, est de passer à la forme CYC IV en lieu et place de la forme orale.

L’étude ALMS chez 370 patients avec néphropathie lupique classe III ou IV compare le mycophénolate mofétil (MMF) vs le CYC IV pulsé comme traitement d’induction. L’efficacité du MMF (20%) est comparable à celle du CYC (16%). Le MMF ne semble toutefois pas moins toxique (problèmes infectieux principalement).

Le MMF, bien que non supérieur, est donc une alternative au CYC en tant que thérapie d’induction dans la néphropathie lupique, et pourrait peut-être même être supérieur chez les patients d’origine africaine et hispanique.

Le rituximab semblait prometteur, mais les études randomisées et contrôlées en double aveugle EXPLORER (LES sans atteinte rénale) et LUNAR (LES avec atteinte rénale) ne démontrent pas d’effet du rituximab vs placebo en association à la thérapeutique habituelle.

D’autres études négatives concernent le DEHA, le MMF, l’abetimus, l’édratide, l’atacicept, l’anti-CD40-ligand, l’épratuzumab…

illustration tirée de Kidney International 2008; 73: 261

Une étude randomisée, contrôlée en double aveugle chez 449 patients avec le bélimumab, un anticorps monoclonal entièrement humanisé capable de bloquer le β cell activating factor (cytokine nécessaire à la survie des lymphocytes B et à leur transformation en plasmocytes) a montré un effet uniquement sur un index de réponse du LES (LES-responder index) !!!

Des complexes immuns circulants, des auto-anticorps et d’autres composés immuns (composants du complément, cytokines…) sont impliqués dans la pathogénèse du lupus erythémateux disséminé (LED). Il semblait rationnel de vouloir les enlever par des échanges plasmatiques (EP). C’est ce qui ce faisait, jusqu’au début des années 80, où le LED était la deuxième indication la plus fréquente pour des EP. C’est alors que sont apparues les premières études qui n’ont pas montré d’avantage à ce traitement et les EP ont été abandonnés pour cette indication.

Actuellement, le pourcentage de patient avec un LED traité par EP est de 2% (registre French Society of Hemapheresis). Ils restent,cependant, encore quelques indications:

• Néphropathie lupique sévère et/ou néphropathie lupique résitante aux traitements conventionnels. La définition n’est toutefois pas clairement identifiée!
• Hémorrhagie alvéolaire diffuse. Complication rare du LED (<2%), par analogie au syndrome de Goodpasture.
• Neurolupus ou neuro-psychiatrique LED.
• Myocardite associée au LED.
• Microangiopathie thrombotique (MAT). Comme dans les MAT non liée au LED, le traitement par EP, corticoïdes, cyclophosphamide, IVIG et anticoagulation est maintenant considéré comme standard. Un certain nombre de ces patients présente des  anticorps antiphospholipides (aPL)associés et ceux-ci sont de bons candidats pour des EP associés à du rituximab.
• Syndrome catastrophique des antiphospholipides. Il est défini par la présence d’anticorps aPL avec atteinte d’au moins 3 organes.
• Syndrome d’hyperviscosité. Complication très rare du LED.
• Cryoglobulinémie. La clinique est souvent pauvre avec uniquement la présence d’une vasculite cutanée. Les EP sont efficace dans la cryoglobulinémie mixte essentielle et devraient, par analogie, être efficace dans celle associée au LED. Il n’y aura probablement pas d’étude le démontrant, vu la rareté de cette atteinte.
• Prévention d’un bloc cardiaque complet congénital dans le syndrome anti-Ro (SSA). EP durant la grossesse!
• Vasculite associée au LED. En cas d’atteinte cutanée avec une vasculite leucocytoclastique, les EP n’ont pas de place! Par contre, en cas de vasculite rétinienne, l’ajout d’EP au traitement standard s’est montré rapidement bénéfique.

L’immunoadsorption est une technique pleine de promesse, déjà tentée avec succès chez des patients avec néphropathie lupique sévère…