Il faut se rappeler qu’environ 35% des patients avec lupus érythémateux systémique (LES) ont une atteinte rénale au moment du diagnostic et que 30-60% vont en développer une durant les dix premières années d’évolution de la maladie.

Les auteurs de ces recommandations précisent bien qu’elles ne doivent pas supplanter le jugement clinique ou le limiter. Elles donnent un avis d’expert au clinicien qui gère des patient avec néphropathie lupique.

While they should not supplant clinical judgement or limit clinical judgement, they do provide expert advice to the practicing physician managing patients with lupus nephritis.

Passons en revue quelques points de ces recommandations:

• Le diagnostic de néphropathie lupique repose sur la présence d’une protéinurie (> 0.5 g par jour), d’un sédiment «actif» (présence d’érythrocyte glomérulaire).[2] Idéalement, pour faire le diagnostic, il faudrait une biopsie rénale et un avis spécialisé. Je suis d’accord avec le Dr Singh (voir son article Glomerulonephritis: the ACR Lupus Nephritis Guidelines) pour dire qu’un avis néphrologique et une biopsie rénale sont indispensable pour la prise en charge.
• Une biopsie rénale et la classification de l’atteinte rénale selon l’ISN/RPS 2003.[3]

MO: microscopie optique; IF: immunofluorescence

• Les recommandations pour le traitement non immunosuppresseur sont les même que pour la néphropathie diabétique en fonction de la protéinurie (blocage SRAA), de la tension artérielle (≤ 130/80 mmHg) et de la dyslipidémie (LDL < 2.6 mmol/l). Un traitement d’hydroxychloroquine (Plaquenil®) devrait faire partie du traitement de fond d’une néphropathie lupique en l’absence de contre-indication.
• Le traitement est ensuite basé sur la classification ISN/RPS 2003. Il semble dès lors difficile de se passer d’une biopsie rénale.
• Pour les classe I et II, traitement conservateur
• Les classes III, IV et V nécessitent un traitement immunosuppresseur.
• Pour les classes III et IV on a le choix entre une induction par mycophénolate mofétil (MMF, Cellecept®) ou cyclophosphamide (CYC, Endoxan®) IV avec stéroïdes.(Level A evidence)

• L’acide mycophénolique (Myfortic®) est mentionné comme équivalent au MMF en induction.
• Le protocole «Euro Lupus» (500 mg IV CYC toutes les 2 semaines pour 6 doses) doit être utilisé chez les caucasiens et le protocole «NIH» (500-1000 mg/m2 IV CYC  tous les mois pour 6 doses) pour les autres.
• Ils recommandent de suivre les patients 6 mois après le début du traitement d’induction de CYC ou de MMF avant de faire des modifications de traitement autre qu’une diminution des stéroïdes, sauf si la créatinine et/ou la protéinurie augmentent de plus de 50 p. 100 (Level A evidence)
• Si un traitement n’a pas marché, il faut proposer l’autre. Il faut ensuite discuter le rituximab (Mabthera®) ou les inhibiteurs de la calcineurine.
• Pour la classe V «pure», il recommande le MMF avec stéroïdes PO (0.5 mg/kg) (Level A evidence)
• Pour le traitement de maintenance, l’azathioprine (AZA, Imurek®) ou le MMF peuvent être utilisés. (Level A evidence)
• En cas d’atteinte concomitante de microangiopathie thrombotique, ils recommandent de procéder à des échanges plasmatiques.

Je vous laisse encore découvrir la prise en charge lors de la grossesse, les différentes alternatives de traitement et le suivi proposé en parcourant ces recommandations.

Voir aussi

Mise au point sur la néphrite lupique

Nouveautés 2009 dans le traitement du lupus érythémateux systémique

L’intérêt des échanges plasmatiques dans le lupus

Source

1. Hahn BH, McMahon MA, Wilkinson A, Wallace WD, Daikh DI, Fitzgerald JD, Karpouzas GA, Merrill JT, Wallace DJ, Yazdany J, Ramsey-Goldman R, Singh K, Khalighi M, Choi S-I, Gogia M, Kafaja S, Kamgar M, Lau C, Martin WJ, Parikh S, Peng J, Rastogi A, Chen W, Grossman JM: American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012, 64:797–808.

2. Dooley MA, Aranow C, Ginzler EM: Review of ACR renal criteria in systemic lupus erythematosus. Lupus 2004, 13:857–860.

3. Markowitz GS, D’Agati VD: The ISN/RPS 2003 classification of lupus nephritis: an assessment at 3 years. Kidney Int 2007, 71:491–495.

Rapid Fluid Removal During Dialysis is Associated With Cardiovascular Morbidity and Mortality

Cette étude a montré qu’un taux d’ultrafiltration > 13 ml/kg/h est associé à une augmentation de la mortalité et surtout de la mortalité cardiovasculaire.[1] C’est pourquoi – entre autre évidence – nous recommandons un taux d’ultrafiltration de maximum 10-12 ml/kg/h pour nos patients [http://nephrohug.com/medin/dialyse/bonnes-pratiques/]

New Lupus Drug Is Here; Now What About the Kidneys?

Ce nouveau médicament est le belimumab. Aucun nouveau médicament n’avait été approuvé pour le traitement du lupus au cours des 56 dernières années. C’est un anticorps monoclonal développé spécifiquement pour bloquer l’activité des activateurs des lymphocytes B. Il va faire diminuer le total des lymphocytes B anormaux qui – on le pense – sont un des mécanismes d’action du lupus. Une étude de phase 3 publiée dans le Lancet montre un bénéfice pour les patients recevant cette thérapeutique vs placebo.[2] On ne sait pas encore comment l’évolution du lupus peut être influencé par le belimumab et son effet sur l’atteinte rénale.

Bardoxolone Improves Kidney Function in CKD Out to 1 Year

Le bardoxolone méthyl est un dérivé de l’acide oléanolique et un activateur de la voie de Keap1-Nrf2 qui est au coeur du maintien de la structure rénale et de son maintien. Ce traitement a permis une amélioration de la fonction rénale de patients diabétiques de type 2 avec insuffisance rénale chronique après 52 semaines de traitement.[3] L’étude BEACON est en cours chez plus de 2400 patient sur une durée de plus de 2 ans [NCT01351675] J’en ai parlé lors d’un journal-club [http://nephrohug.com/2011/07/01/la-bardoxolone-ameliore-la-fonction-renale-des-insuffisants-renaux-diabetiques/]

When to Start Dialysis?

Il n’y a pas d’avantage a débuté une dialyse précocémment (10-14 ml/min) vs tardivement (5-7 ml/min), c’est ce qu’a montré l’étude IDEAL chez 828 patients.[4]

Early Nephrology Care Useless? A Worrisome Conclusion

Cette conclusion qu’une prise en charge néphrologique précoce est inutile est apparue suite à la parution d’un article dans les Archives of Internal Medicine par Winkelmayer et coll.[5] Ceux-ci se sont intéressés à l’impact d’une prise en charge de pré-dialyse  sur la mortalité à un an suivant la mise en dialyse entre 1996 et 2007. Cette prise en charge précoce ne montre – malheureusement – aucune amélioration sur la mortalité. Une étude est en cours dans notre service pour éclaircir ce point. Il s’agit de l’étude IMPLICATE [NCT00929760] et aussi sur la page [http://nephrohug.com/medecin/etudes-en-cours/]

Cochrane Salt/Blood-Pressure Message Blasted in The Lancet

Les effets du sel sur la santé ont fait couler beaucoup d’encre et particulièrement une méta-analyse publiée dans la Cochrane Review.[6] Celle-ci montre que la prise de sel ne diminue que peu la mortalité totale et cardio-vasculaire et de façon non significative. Différents articles sur NEPHROHUG ont repris cette problématique et dernièrement la présentation de l’article du JAMA.[7] [http://nephrohug.com/2011/12/08/sel-et-hypertension-arterielle-pas-si-evident/] Ma conclusion personnelle reste qu’il faut manger moins de sel et foin de toute cette statistique!

Estimating Creatinine Clearance: A Meta-Analysis

Une méta-analyse sur 1197 patients publiée dans Pharmacotherapy a cherché à déterminer quelle correction pour le poids était la meilleure [poids réel (TBW), poids idéal (IBW), poids ajusté (ABW) ou pas de poids (NBW)] pour calculer la clairance de la créatinine.[8] Ils concluent que l’équation de Cockroft-Gault doit être utilisé sans la correction pour le poids [= NBW (en prenant 72 kg pour tout le monde)]. Pour les personnes obèses, ils proposent d’utiliser le poids réel (TBW) avec un facteur de correction de 0.3 ou 0.4 soit [ABW(0.3)=(TBW-IBW)*0.3+IBW ou ABW(0.4)=(TBW-IBW)*0.4+IBW]. Cette problématique revient souvent pour l’adaptation de la posologie des médicaments. Il ne faut jamais oublié que ces formules sont à utiliser dans un contexte d’insuffisance rénale chronique, c’est à dire avec une créatinine stable.

New Dosing Guidelines for Erythropoiesis-Stimulating Agents

En juin 2011, la Food and Drug Administration (FDA) américaine a appellé à utiliser l’EPO de façon plus conservative suite aux différentes études montrant une augmentation du risque cardiovasculaire avec cette thérapeutique lorsque l’on vise une quasi normalisation du taux d’hémoglobine. J’en parle dans cette présentation sur l’anémie en néphrologie [http://nephrohug.com/2011/11/04/anemie-en-nephrologie/]

First Clinical Guidelines on Acute Kidney Injury Issued

Le premier guideline pour l’insuffisance rénale aiguë a été développé par les Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) et présenté lors d’un congrès au printemps 2011. J’avais relevé qu’il recommandait l’insertion des cathéters de dialyse avec l’aide d’une échographie (grade A evidence) [http://nephrohug.com/2011/05/13/catheters-de-dialyse-mise-au-point/] Il n’est – à ma connaissance – toujours pas publié.

Voilà pour le classement de www.medscape.com

Source

1. Flythe JE, Kimmel SE, Brunelli SM: Rapid fluid removal during dialysis is associated with cardiovascular morbidity and mortality. Kidney Int 2011, 79:250–257.

2. Navarra SV, Guzmán RM, Gallacher AE, Hall S, Levy RA, Jimenez RE, Li EK-M, Thomas M, Kim H-Y, León MG, Tanasescu C, Nasonov E, Lan J-L, Pineda L, Zhong ZJ, Freimuth W, Petri MA, BLISS-52 Study Group: Efficacy and safety of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2011, 377:721–731.

3. Pergola PE, Raskin P, Toto RD, Meyer CJ, Huff JW, Grossman EB, Krauth M, Ruiz S, Audhya P, Christ-Schmidt H, Wittes J, Warnock DG: Bardoxolone Methyl and Kidney Function in CKD with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2011:110624071516008.

4. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, Collins JF, Craig JC, Fraenkel MB, Harris A, Johnson DW, Kesselhut J, Li JJ, Luxton G, Pilmore A, Tiller DJ, Harris DC, Pollock CA, IDEAL Study: A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med 2010, 363:609–619.

5. Winkelmayer WC, Liu J, Chertow GM, Tamura MK: Predialysis nephrology care of older patients approaching end-stage renal disease. Arch. Intern. Med. 2011, 171:1371–1378.

6. Taylor RS, Ashton KE, Moxham T, Hooper L, Ebrahim S: Reduced dietary salt for the prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD009217.

7. He FJ, Appel LJ, Cappuccio FP, de Wardener HE, MacGregor GA: Does reducing salt intake increase cardiovascular mortality&quest. Kidney Int 2011, 80:696–698.

8. Wilhelm SM, Kale-Pradhan PB: Estimating creatinine clearance: a meta-analysis. Pharmacotherapy 2011, 31:658–664.

Conclusion:

• Atteinte rénale fréquente
• Efficacité des traitements mieux définie dans ces dernières 5 années
• Traitement tend vers une individualisation dépendant de l’ethnie, des effets secondaires à éviter et de la tolérance
• L’évolution vers l’IR terminale diminue en fréquence et se rapproche de 10%
• La transplantation rénale est une option qui représente les mêmes chances de succès que les autres néphropathies
• La prise en charge de la néphrite lupique comprend aussi la prise en charge néphroprotectrice non spécifique.

Voir aussi:

Nouveautés 2009 dans le traitement du lupus érythémateux systémique

L’intérêt des échanges plasmatiques dans le lupus

Tout d’abord, l’étude CYCLOPS chez 149 patients avec vascularite à ANCA montre que le CYC intraveineux (IV) pulsé vs le CYC oral est tout aussi efficace pour obtenir une rémission avec une dose cumulée nettement moins importante (8.2 g vs 15.9 g) dans le groupe IV. Une première alternative dans le LES, en analogie avec cet essai, est de passer à la forme CYC IV en lieu et place de la forme orale.

L’étude ALMS chez 370 patients avec néphropathie lupique classe III ou IV compare le mycophénolate mofétil (MMF) vs le CYC IV pulsé comme traitement d’induction. L’efficacité du MMF (20%) est comparable à celle du CYC (16%). Le MMF ne semble toutefois pas moins toxique (problèmes infectieux principalement).

Le MMF, bien que non supérieur, est donc une alternative au CYC en tant que thérapie d’induction dans la néphropathie lupique, et pourrait peut-être même être supérieur chez les patients d’origine africaine et hispanique.

Le rituximab semblait prometteur, mais les études randomisées et contrôlées en double aveugle EXPLORER (LES sans atteinte rénale) et LUNAR (LES avec atteinte rénale) ne démontrent pas d’effet du rituximab vs placebo en association à la thérapeutique habituelle.

D’autres études négatives concernent le DEHA, le MMF, l’abetimus, l’édratide, l’atacicept, l’anti-CD40-ligand, l’épratuzumab…

illustration tirée de Kidney International 2008; 73: 261

Une étude randomisée, contrôlée en double aveugle chez 449 patients avec le bélimumab, un anticorps monoclonal entièrement humanisé capable de bloquer le β cell activating factor (cytokine nécessaire à la survie des lymphocytes B et à leur transformation en plasmocytes) a montré un effet uniquement sur un index de réponse du LES (LES-responder index) !!!

Actuellement, le pourcentage de patient avec un LED traité par EP est de 2% (registre French Society of Hemapheresis). Ils restent,cependant, encore quelques indications:

• Néphropathie lupique sévère et/ou néphropathie lupique résitante aux traitements conventionnels. La définition n’est toutefois pas clairement identifiée!
• Hémorrhagie alvéolaire diffuse. Complication rare du LED (<2%), par analogie au syndrome de Goodpasture.
• Neurolupus ou neuro-psychiatrique LED.
• Myocardite associée au LED.
• Microangiopathie thrombotique (MAT). Comme dans les MAT non liée au LED, le traitement par EP, corticoïdes, cyclophosphamide, IVIG et anticoagulation est maintenant considéré comme standard. Un certain nombre de ces patients présente des  anticorps antiphospholipides (aPL)associés et ceux-ci sont de bons candidats pour des EP associés à du rituximab.
• Syndrome catastrophique des antiphospholipides. Il est défini par la présence d’anticorps aPL avec atteinte d’au moins 3 organes.
• Syndrome d’hyperviscosité. Complication très rare du LED.
• Cryoglobulinémie. La clinique est souvent pauvre avec uniquement la présence d’une vasculite cutanée. Les EP sont efficace dans la cryoglobulinémie mixte essentielle et devraient, par analogie, être efficace dans celle associée au LED. Il n’y aura probablement pas d’étude le démontrant, vu la rareté de cette atteinte.
• Prévention d’un bloc cardiaque complet congénital dans le syndrome anti-Ro (SSA). EP durant la grossesse!
• Vasculite associée au LED. En cas d’atteinte cutanée avec une vasculite leucocytoclastique, les EP n’ont pas de place! Par contre, en cas de vasculite rétinienne, l’ajout d’EP au traitement standard s’est montré rapidement bénéfique.

L’immunoadsorption est une technique pleine de promesse, déjà tentée avec succès chez des patients avec néphropathie lupique sévère…